A. Encke

Roboterassistierte laparoskopische Cholecystektomie und Fundoplicatio – erste Erfahrungen mit dem Da-Vinci-System

Abstract. We report on our first five robot-assisted laparoscopic cholecystectomies and one fundoplication (Da Vinci system). No postoperative complications were observed. For the cholecystectomies (three elective and two acute cases) mean operation time was 1 h 35 min, and mean hospital stay was 5 days; for fundoplication the operation time was 2 h 15 min. The main advantages seem to be improved visualization by using a stereo camera und ease of precise dissection by micromechanical instruments directed by masterslaves from a distant console. The main disadvantage is the high cost. To fully evaluate the benefit for the patient, prospective clinical trials are warranted.Zusammenfassung. Wir berichten über unsere ersten Erfahrungen mit der roboterassistierten laparoskopischen Cholecystektomie (n = 5) und Fundoplicatio (n = 1). Stereooptik und Instrumente, die von einer Konsole aus über Masterarme vom Operateur gesteuert werden, erlauben eine präzise und sichere Operation. Subjektiv ist die Kombination eines dreidimensionalen Sehens, gepaart mit der dimensionalen Erweiterung des Instrumenteneinsatzes, im Vergleich zur herkömmlichen laparoskopischen Technik der größte Vorteil. Da zur Zeit der Einsatz des Da-Vinci-Systems noch mit erheblichen Kosten verbunden ist, dürften der Verbreitung dieser Technik enge Grenzen gesetzt sein. Es ist aber absehbar, daß Entwicklungen der Computertechnik, der Mikro/Nanomechanik und haptischen Resonanz dazu führen werden, Robotiktechnologie auch im Bereich der Visceralchirurgie präsent zu machen.

Die regionale Chemotherapie von Lebermetastasen

SummaryIntruarterial regional chemotherapy of the liver by implantable pumps and port-systems is currently applied predominantly in patients with isolated colorectal metastases. Therapy and evaluation of results must consider the following factors: natural course of the disease; classification of tumor extent in the liver; evidence of isolated liver metastases; vascular anatomy, optimal catheter-implantation technique, complete perfusion; choice of drugs and dosage; technical complications; local toxicity, extrahepatic recurrence, definition of therapeutic success. Our own experiences with regional chemotherapy in 145 patients with metastases to the liver and in 9 patients with hepatocellular carcinoma are reported. Using different therapeutic modalities we found a significantly enlarged response rate and at this time a true prolongation of life of about 8 months. Further prospective studies are necessary. The use of regional chemotherapy for liver metastases seems to be recommended at this time only under study conditions.ZusammenfassungDie intraarterielle regionale Chemotherapie der Leber mittels implantierbarer Pumpen und Portsysteme wird bisher vorwiegend bei Absiedlungen colorectaler Carcinome durchgeführt. Die Behandlung und die Beurteilung der Ergebnisse muß folgende Faktoren berücksichtigen: Natürlicher Verlauf der Erkrankung; Klassifikation und Sicherung des isolierten Leberbefalls; Gefäßversorgung, optimale Katheterimplantation, regelrechte Perfusion; Medikamentenwahl und Dosierung; technische Komplikationen und lokale Toxizität; extrahepatische Metastasen und die Definition des Therapieerfolges. Es wird über die eigenen Erfahrungen bei 145 Patienten mit Lebermetastasen und 9 Patienten mit einem primär hepatocellulären Carcinom berichtet. Unter verschiedenen Therapiemodalitäten findet sich eine signifikant erhöhte Ansprechrate und derzeit eine echte Lebenszeitverlängerung von etwa 8 Monaten. Weitere prospektive Studien sind dringend erforderlich. Der Einsatz der regionalen Chemotherapie zur Behandlung von Lebermetastasen erscheint zum gegenwärtigen Zeitpunkt außerhalb von derartigen Studien nicht gerechtfertigt.

Total implantierbarer dauerhafter zentralvenöser Zugang, Langzeiterfahrung mit subcutanen Infusionskammern

SummarySubcutaneously implanted infusion chambers represent a new method of central venous access. In 57 evaluable out of 70 patients, four different models of infusion chambers with an accumulative observation time of 57 years were implanted. In 72% of the patients, up to 12 cycles of polychemotherapy were administered. Parenteral nutrition and blood drawing were also performed. After 4,970 punctions of the system and 12.2 years of use 46 complications in 38 patients were observed, however, most were minor ones, such as temporary occlusions (12) and extravasations (14). Septum luxation (1), septum perforation (1), catheter fracture (1) and catheter migration (2) as well as 7 cases of septicemia or port-pocket-infection required explantation. Infusion chambers seem to be particularly suitable for intermittent and long-term chemotherapy and emergency bolus injections with a significant advantage (10 complications per one thousand days of use) compared to externally placed venous catheters. However, follow-up and care must be performed by a skilled team.ZusammenfassungImplantierbare subcutane Infusionskammern stellen eine attraktive Alternative zu konventionellen zentralvenösen Zugangssystemen dar. Bei 70 Patienten wurden 4 verschiedene Modelle implantiert. In 72% wurden bei 57 auswertbaren Patienten aufgrund einer Neoplasie bis zu 12 Cyclen einer Chemotherapie durchgeführt. Desweiteren erfolgten regelmäßige Blutentnahmen und teilweise parenterale Ernährung. Bei einer Gesamtimplantationszeit von 57 Jahren wurden 4970 Punktionen durchgeführt. Nach einer Gesamtbenutzungsdauer von 12,2 Jahren wurden 46 Komplikationen beobachtet, die in den meisten Fällen einfach therapiert werden konnten (temporärer Verschluß (12mal), Extravasion (14mal)). Neben Septumluxation (1mal) sowie Perforation (1mal) wurde ein Katheterbruch beobachtet. Ebenso machten 4 Implantattascheninfekte und 4 Katheter-bedingte Septicämien eine Explantation erforderlich. Infusionskammern stellten dennoch bei einer Komplikationsrate von 10 pro tausend Gebrauchstage für Arzt und Patient ein wenig störendes und zuverlässiges Zugangssystem mit deutlich besseren Ergebnissen dar, als nach Verwendung percutaner Katheter; Nachsorge und Betreuung bedürfen jedoch eines erfahrenen Teams.Subcutaneously implanted infusion chambers represent a new method of central venous access. In 57 evaluable out of 70 patients, four different models of infusion chambers with an accumulative observation time of 57 years were implanted. In 72% of the patients, up to 12 cycles of polychemotherapy were administered. Parenteral nutrition and blood drawing were also performed. After 4,970 punctions of the system and 12.2 years of use 46 complications in 38 patients were observed, however, most were minor ones, such as temporary occlusions (12) and extravasations (14). Septum luxation (1), septum perforation (1), catheter fracture (1) and catheter migration (2) as well as 7 cases of septicemia or port-pocket-infection required explanation. Infusion chambers seem to be particularly suitable for intermittent and long-term chemotherapy and emergency bolus injections with a significant advantage (10 complications per one thousand days of use) compared to externally placed venous catheters. However, follow-up and care must be performed by a skilled team.

Thromboseprophylaxe in der Chirurgie

ZusammenfassungPhysikalische und medikamentöse Maßnahmen der Thromboembolieprophylaxe gehören zur täglichen Routine in allen chirurgischen Fachdisziplinen. Die Indikationsstellung und Wahl der Prophylaxeform erfolgen in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil des Patienten, welches durch Kombination von expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren bestimmt wird. Das expositionelle Risiko ist durch Art und Umfang des chirurgischen Eingriffs bzw. Traumas geprägt, wogegen das dispositionelle Risiko patientenbezogene Risikofaktoren beinhaltet. Dies wurde auch bei der Erstellung von Leitlinien berücksichtigt. Die vorliegende Übersichtsarbeit fasst die Empfehlungen der Thromboembolieprophylaxe der Deutschen S3-Leitlinie für die Chirurgie zusammen und kommentiert den perioperativen Umgang mit Patienten, die zur Langzeitantikoagulation neue orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran) erhalten.AbstractPrevention of venous thromboembolism has become routine in all surgical disciplines and consists of physical and pharmacological measures. The indications and choice of prophylaxis modality depend on the individual patient risk profile which is determined by the combination of exposing and predisposing risk factors. The exposing risk factors are characterized by the type and extent of surgery or trauma, whereas the predisposing risk factors relate to patient-inherent risk factors. This is also taken into consideration for the compilation of guidelines. This review summarizes the recommendations of the German S3 guidelines related to surgery and also discusses the perioperative management of patients receiving long-term anticoagulation with new oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran).Prevention of venous thromboembolism has become routine in all surgical disciplines and consists of physical and pharmacological measures. The indications and choice of prophylaxis modality depend on the individual patient risk profile which is determined by the combination of exposing and predisposing risk factors. The exposing risk factors are characterized by the type and extent of surgery or trauma, whereas the predisposing risk factors relate to patient-inherent risk factors. This is also taken into consideration for the compilation of guidelines. This review summarizes the recommendations of the German S3 guidelines related to surgery and also discusses the perioperative management of patients receiving long-term anticoagulation with new oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran).

Enteroenterale Invagination des Dünndarms beim Erwachsenen

The present paper reports on a 43-year-old female patient who complained over a number of weeks of paroxysms of crampy pain in the mesogastrium. The diagnosis of ileoileal invagination was only made after she had been admitted to hospital for the third time. The following false diagnoses had been made during the 4-week course of the condition: “pyelonephritis”, “acute appendicitis”, “chronic appendicitis” and, most recently “psychosomatic abdominal distress”. The patient was initially treated with antibiotics and finally with psychotropic drugs. Eventually ultrasound suggested the diagnosis of invagination of the small intestine, which was then verified by conventional barium follow-through radiography. The patient subsequently underwent resection of a segment of the small intestine. Entero-enteric invagination is a very rare event in adults, in which a single (often malignant) cause is identified as triggering the invagination. Peristalsis and ingested food push the tumor distad, thus acting as a motor for invagination. The preferred localizations are the junctions between freely moving segments to retroperitoneally fixed segments (e.g., ileocecal region). Ultrasound of the abdomen is the examination of choice for diagnosis of enteroenteric invagination. Surgical resection of the invagination and its cause (generally tumors) is indicated in adults.ZusammenfassungEs wird über eine 43jährige Patientin berichtet, die mehrere Wochen lang über inkonstant auftretende, krampfartige Mittelbauchschmerzen klagte. Die Diagnose einer ileoilealen Invagination konnte bei der Patientin erst beim dritten stationären Aufenthalt gestellt werden. Folgende Fehldiagnosen waren während des 4wöchigen Verlaufs bei der Patientin gestellt worden: “Nierenbeckenentzundung”, “acute Appendizitis”, “chronische Appendizitis” und zuletzt „psychosomatische Bauchschmerzen”. Die Patientin wurde zunächst antibiotisch, zuletzt mit Psychopharmaka medikamentös behandelt. Schließlich wurde die Diagnose einer Invagination des Dünndarms mittels Sonographie vermutet und in der konventionellen fortlaufenden Magen-Darm-Passage röntgenologisch gesichert. Bei der Patientin wurde daraufhin eine Dünndarmsegmentresektion durchgeführt. Die enteroenterale Invagination ist im Erwachsenenalter ein sehr seltenes Ereignis, bei der meistens eine Ursache (oft Tumore) als Auslöser der Invagination ermittelt werden kann. Durch Peristaltik und Ingesta wird der nach aboral bewegte Tumor zum Motor der Invagination. Prädilektionsorte sind die Übergänge eines beweglichen zu einem retroperitoneal fixierten Darmabschnitts (z. B. Ileozökalregion). Die Sonographie des Abdomens ist die Methode der ersten Wahl bei der Diagnose einer enteroenteralen Invagination. Beim Erwachsenen ist die operative Beseitigung der Invagination und deren Ursache (meist Tumore) angezeigt.

262. Kann der Erfolg einer lokalen Chemotherapie der Leber durch eine zusätzliche systemische Cytostase verbessert werden? Eine randomisierte Multicenterstudie

SummaryIn a randomized multicenter trial, 26 patients (arm A, floxurine i.a., 0.2 mg/kg per day, 14 days/month Infusaid pump) were compared to 20 patients (arm B, additional 5 fluorourethane i.v., 700 mg/m2 per day, 3 days/month). The groups were comparable. This late-trend analysis showed no significant difference in the intrahepatic response. The reduction of lung metastases in arm B was significant. Total extrahepatic recurrence, however, showed no difference. The median survival for A and B was also the same. The study shows that extrahepatic recurrence with local chemotherapy of the liver cannot be prevented by additional systemic chemotherapy. There is no difference in survival.ZusammenfassungIn einer randomisierten Multicenterstudie wurden 26 Patienten (Arm A, FUDR i.a. 0,2 mg/kg u. Tag, 14 Tage/4 Wo. Pumpe, Infusaid ®) mit 20 Patienten (Arm B, zusätzlich 5 FU i.v. 700 mg/m2 u. Tag, 3 Ta./4 Wo.) verglichen. Beide Gruppen waren vergleichbar. Die Trendanalyse zeigt keinen signifikanten Unterschied für das intrahepatische Ansprechen. Eine Reduktion von Lungenmetastasen in Arm B ist signifikant. Extrahepatische Metastasen insgesamt jedoch sind gleich. Die mediane Überlebenszeit unterscheidet sich für A und B nicht. Die Untersuchung zeigt, dass eine extrahepatische Metastasierung unter lokaler Chemotherapie der Leber nicht durch eine zusätzliche systemische Chemotherapie verhindert werden kann. Die Patienten überleben gleich lang.

Haemodynamic effects of somatostatin in acute gastrointestinal hemorrhage in dogs

Abstract In experimental dogs, microspheres were used to measure regional flow following somatostatin therapy. Circulatory dissociation between splanchnic and non-splanchnic organs could be demonstrated. The splanchnic blood flow was reduced particularly in the gastric fundus and corpus mucosal layer. Blood flow in the pancreas, gall bladder and duodenum was unaffected.

47. Komplikationen nach Splenektomie

SummaryIn a retrospective (n = 570) and prospective study (n = 86) early complications following splenectomy were registered in 127/570 (22.3 %) resp. 33/86 (38.4%) The mortality rate was 6.6% resp. 6.9%. Recurrent hemorrhage was the most dangerous, infections (pleuropulmonary, wound healing, subphrenic abscess) were the most frequent complications. Their rate is related only to the underlying disease or operative indication (elective splenectomy with hematological diseases; ruptured spleen; incidental splenectomy).ZusammenfassungIn einer retrospektiven (n = 570) und prospektiven Studie (n = 86) wurden bei 127/570 (22,3 %) bzw. 33/86 (38.4 %) Splenektomierten Frühkomplikationen beobachtet. Die Letalität betrug 6,6% bzw. 6,9%. Die operationsbedürftige Nachblutung war die gefährlichste, Infektionen (pleuropulmonal, Wundheilungsstörungen, subphrenischer Absceß) waren die häufigsten Komplikationen. Entscheidend für die Entwicklung einer postoperativen Komplikation ist die Grunderkrankung bzw. Indikationsstellung (hämatologische Erkrankungen; Milzruptur, akzidentelle Splenektomie).

Thrombosis prophylaxis in surgery. What is the evidence

ZusammenfassungPhysikalische und medikamentöse Maßnahmen der Thromboembolieprophylaxe gehören zur täglichen Routine in allen chirurgischen Fachdisziplinen. Die Indikationsstellung und Wahl der Prophylaxeform erfolgen in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil des Patienten, welches durch Kombination von expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren bestimmt wird. Das expositionelle Risiko ist durch Art und Umfang des chirurgischen Eingriffs bzw. Traumas geprägt, wogegen das dispositionelle Risiko patientenbezogene Risikofaktoren beinhaltet. Dies wurde auch bei der Erstellung von Leitlinien berücksichtigt. Die vorliegende Übersichtsarbeit fasst die Empfehlungen der Thromboembolieprophylaxe der Deutschen S3-Leitlinie für die Chirurgie zusammen und kommentiert den perioperativen Umgang mit Patienten, die zur Langzeitantikoagulation neue orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran) erhalten.AbstractPrevention of venous thromboembolism has become routine in all surgical disciplines and consists of physical and pharmacological measures. The indications and choice of prophylaxis modality depend on the individual patient risk profile which is determined by the combination of exposing and predisposing risk factors. The exposing risk factors are characterized by the type and extent of surgery or trauma, whereas the predisposing risk factors relate to patient-inherent risk factors. This is also taken into consideration for the compilation of guidelines. This review summarizes the recommendations of the German S3 guidelines related to surgery and also discusses the perioperative management of patients receiving long-term anticoagulation with new oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran).Prevention of venous thromboembolism has become routine in all surgical disciplines and consists of physical and pharmacological measures. The indications and choice of prophylaxis modality depend on the individual patient risk profile which is determined by the combination of exposing and predisposing risk factors. The exposing risk factors are characterized by the type and extent of surgery or trauma, whereas the predisposing risk factors relate to patient-inherent risk factors. This is also taken into consideration for the compilation of guidelines. This review summarizes the recommendations of the German S3 guidelines related to surgery and also discusses the perioperative management of patients receiving long-term anticoagulation with new oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran).

Das insuläre Schilddrüsencarcinom – ein differenziertes Schilddrüsencarcinom mit schlechter Prognose

Abstract. Insular carcinoma of the thyroid is a low differentiated type constituting about 5 % of all thyroid cancers. Higher aggressiveness has been suggested as an important clinical feature. The value of preoperative fine-needle aspiration biopsy is not clearly proven for insular carcinoma. The criteria for histological diagnosis have been outlined by Carcangiu et al. . Because of its aggressiveness, radical treatment at primary surgery appears advisable. Its clear distinction from undifferentiated (anaplastic) and medullary (C cell) cancers is important, as thyroglobulin is regularly synthesized by cancer cells. Enrichment of radioactive iodine makes such treatment feasible postoperatively and at relapse. Follow-up should be performed as in highly differentiated papillary and follicular thyroid cancer. A patient series of eight cases is presented. While all cancers were advanced at the initial diagnosis, the observed disease courses were in agreement with the assumption that insular carcinoma is a more aggressive form of differentiated thyroid cancer.Zusammenfassung. Das insuläre Schilddrüsencarcinom ist ein niedrig differenzierter Carcinomtyp, der ca. 5 % aller Schilddrüsencarcinome repräsentiert. Es wird postuliert, daß sich das insuläre Schilddrüsencarcinom durch eine klinisch höhere Aggressivität auszeichnet. Unklar ist der Nutzen der Feinnadelbiopsie zur präoperativen Diagnostik dieser Carcinomform. Allgemein akzeptierte Kriterien zur histologischen Diagnose wurden von Carcangiu et al. vorgestellt. Wegen seiner Aggressivität wird eine radikale chirurgische Therapie empfohlen. Die Differentialdiagnose, insbesondere zum undifferenzierten und zum medullären Carcinom, ist von hoher Bedeutung, da Thyreoglobulin regelhaft synthetisiert wird und die Iodspeicherung eine Radioiodtherapie postoperativ und bei Rezidiv ermöglicht. Die Nachbeobachtung sollte analog zu gut differenzierten (papillären und folliculären) Formen des Schilddrüsencarcinoms erfolgen. Eine Serie von 8 Carcinomen wird vorgestellt. Alle Carcinome waren bei Diagnose fortgeschritten, allerdings wird ein aggressiver Krankheitsverlauf aus den Patientendaten ersichtlich.