Álvaro Bonet Plá

Dabigatrón versus acenocumarol para la prevención del ictus en la fibrilación atrial: análisis de impacto presupuestario en un departamento sanitario

BACKGROUND To Estimate, in the context of a Health Department of the Valencia Health Agency, the budgetary impact of the widespread use of dabigatran at doses of 110 and 150 mg in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF), regarding the current scenario with acenocoumarol therapy. METHODS Budget impact analysis of three scenarios of oral anticoagulation use in AF: a) current treatment with acenocoumarol, b) widespread replacement of acenocoumarol for Dabigatran 110 mg and, c) idem at doses of 150 mg. The analysis was conducted from the perspective of the Valencia Health Agency with a time horizon of one year (2009). The effectiveness and adverse effects were extrapolated from the RE-LY study, while prevalence and cost data correspond to the Health Department estimates in 2009. RESULTS We included 5889 patients (2.4% of the population > 18 years) diagnosed with AF, of which 3726 (63.2%) were treated with acenocoumarol. The total costs of each scenario were € 1,119,412 (€ 300 patient/year) for acenocoumarol, € 4,985,095 (€ 1,337 patient/year) for dabigatran 110 and € 4,981,226 (€ 1,336 patient/year) for dabigatran 150, with a budget impact of 1,037 euros/year per patient shifted from acenocumarol to dabigatran-150. CONCLUSIONS The high budgetary impact of moving to a scenario of widespread substitution of warfarin for Dabigatran supports the restriction of this therapeutic strategy to subgroups of patients at high risk or difficult control.Fundamento: La aparicion de nuevas opciones terapeuticas con diferentes efectividad y costes requiere la revaluacion del papel de los actuales programas de anticoagulacion oral (AO) para informar la toma de decisiones. El objetivo del trabajo es estimar el impacto presupuestario de la utilizacion generalizada de Dabigatran a dosis de 110mg y 150 mg en pacientes con fibrilacion atrial (FA) respecto al escenario actual de tratamiento con acenocumarol. Metodos: Calculo del impacto presupuestario en 3 escenarios diferentes de anticoagulacion oral: a) tratamiento con acenocumarol, b) sustitucion generalizada de acenocumarol por Dabigatran a dosis de 110 mg y c) sustitucion generalizada de acenocumarol por Dabigatran a dosis de de 150 mg. El analisis se realizo desde la perspectiva de la Agencia Valenciana de Salud y con un horizonte temporal de 1 ano (2009). La efectividad y los efectos adversos se extrapolaron del estudio RE-LY, mientras que los datos de prevalencia y costes procedieron de las estimaciones en el Departamento Sanitario. Resultados: Se incluyo a 5.889 pacientes (2,4% de la poblacion >18 anos) diagnosticados de FA de origen no valvular, de los que 3.726 (63,2%) recibian tratamiento con acenocumarol. Los costes totales de los respectivos escenarios fueron de 1.119.412 € (300 € paciente/ano) para acenocumarol, 4.985.095€ (1.337€ paciente/ano) para dabigatran 110mg y 4.981.226€ (1.336€ paciente/ano) para dabigatran 150mg, con un impacto economico de 1.037 euros por paciente que cambiara de acenocumarol a dabigatran 150. Conclusiones: El elevado impacto presupuestario de pasar a un escenario de sustitucion generalizada de dicumarinicos a Dabigatran apoya la restriccion de esta estrategia terapeutica a subgrupos de pacientes de alto riesgo o de dificil control.

Tratamiento combinado con antagonistas del calcio e inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) como terapia inicial preferible a diuréticos e IECA en hipertensos de riesgo alto

Objetivo Evaluar si la combinacion de un inhibidor de la enzima de conversion de angiotensina (IECA) y un bloqueador de los canales del calcio (BCC) es mas efectiva que la combinacion de un diuretico tiazidico (DT) y un IECA en la reduccion de episodios cardiovasculares (CV), mortales o no, en pacientes hipertenso de alto riesgo. Emplazamiento Un total de 548 centros de 5 paises: Estados Unidos, Suecia, Noruega, Dinamarca y Finlandia. Diseno Ensayo clinico multicentrico, con distribucion aleatoria, doble ciego, y un seguimiento medio de 35,6 meses. Poblacion de estudio Hipertensos mayores de 54 anos, con presion arterial (PA) sistolica > 160 mmHg y un elevado riesgo para el desarrollo de episodios CV: historia de enfermedad coronaria, infarto de miocardio, revascularizacion o accidente cerebrovascular (ACV), deterioro de la funcion renal, enfermedad arterial periferica, hipertrofia ventricular izquierda o diabetes mellitus. Intervencion Sin periodo de lavado, los pacientes fueron aleatorizados a doble ciego a recibir en dosis unica 20 mg de benazeprilo y 5 mg de amlodipino o 20 mg de benazeprilo y 12,5 mg de hidroclorotiazida. Al cabo de un mes se incremento en ambos grupos la dosis de benazeprilo a 40 mg/dia. Se podia aumentar la dosis de amlodipino a 10 mg o de hidroclorotiazida a 25 mg/dia, si era preciso y en funcion del objetivo de control de la PA (140/90 o 130/80 mmHg), en caso de diabetes o enfermedad renal. Si era necesario, podian anadirse otros antihipertensivos distintos de los anteriores y que no fueran tampoco antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Medicion de resultados El objetivo primario estaba compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto no mortal, ACV no mortal, hospitalizacion por angina, resucitacion tras una parada cardiaca y revascularizacion coronaria. El analisis incluyo a todos los pacientes (por intencion de tratar). Los metodos estadisticos incluyeron, entre otros, el analisis de Kaplan-Meier y el de regresion de Cox. El comite de seguridad recomendo la interrupcion del ensayo antes del tiempo previsto debido a las diferencias observadas entre los dos grupos. Resultados Se aleatorizo a 11.506 hipertensos y las caracteristicas basales de ambos grupos fueron similares. El 60,5% eran varones, con una edad media de 68,4 anos y un indice de masa corporal > 30 en el 49,6% de los casos. El 97,2% recibia tratamiento para la hipertension arterial (HTA) y el 74,7% recibio dos o mas antihipertensivos. El 60,4% eran diabeticos. Tomaban hipolipemiantes y/o antiagregantes plaquetarios mas del 60% de los pacientes. El 23% habia tenido un infarto previo, un 13% un ACV y el 36% una revascularizacion coronaria. La media de la PA fue de 131,6/73,3 mmHg en el grupo IECA-BCC y de 132,5/74,4 mmHg en el grupo DT-IECA. Se produjeron 552 episodios del objetivo primario en el grupo IECA-BCC (9,6%) y 679 en el grupo DT-IECA (11,8%), con una reduccion absoluta de riesgo del 2,2% y una reduccion relativa de riesgo de 19,6% (hazard ratio [HR] = 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,72-0,90), sobre todo a expensas de los eventos coronarios. Para el objetivo secundario de muerte de causas CV, infarto no mortal y ACV, la reduccion relativa del riesgo fue del 21% (HR = 0,79; IC del 95%, 0,67-0,92). El porcentaje total de efectos adversos fue similar a los observados en otros ensayos clinicos con estos farmacos. Conclusiones La combinacion de benazeprilo-amlodipino fue superior a la de benazeprilo-hidroclorotiazida en la reduccion de episodios CV en pacientes hipertensos de alto riesgo. Financiacion Novartis. Ensayo clinico registrado en ClinicalTrials.gov number, NCT00170950.

Antihipertensivos y cáncer

Objetivo Determinar la asociacion entre cancer y los farmacos antihipertensivos mas comunmente utilizados. Fuentes de datos Busqueda sistematica de ensayos clinicos aleatorizados (ECA) de tratamientos antihipertensivos en humanos en: MEDLINE (de 1966 a junio 2007), CINAHL (de 1982 a junio 2007) y la web de Science (de 1994 a junio 2007). Asimismo, revision manual de las referencias de los estudios, asi como los ECA registrados hasta el 10 de junio de 2007, en theheart.org ( http://www.theheart.org ) y cardiosource.com ( http://www.cardiosource.com/clinicaltrials/index.asp ). Seleccion de estudios ECA que comunicaran la incidencia global de cancer y que evaluaran la eficacia de uno los siguientes antihipertensivos: diureticos (D), bloqueadores betaadrenergicos (B-B), inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y bloqueadores de los canales del calcio (BCC). En total se incluyeron 27 estudios (56 grupos de tratamiento y 126.137 pacientes). Extraccion de datos Tres autores revisaron todos los articulos, de forma independiente. Resultados principales Se registraron 5.868 canceres durante el seguimiento. Los pacientes presentaban hipertension arterial (HTA), prehipertension, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o renal y habian sido aleatorizados a una de las 5 familias de antihipertensivos, placebo o no tratamiento. Teniendo en cuenta el grupo placebo o no tratamiento como referente, la odds ratio para la presencia de cancer fue de 0,99 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,80-1,24) para los IECA; 1,12 (IC del 95%, 0,87-1,47) para los ARA-II; 1 (IC del 95%, 0,78-1,32) para los B-B; 0,94 (IC del 95%, 0,73-1,19) para los D, y 0,95 (IC del 95%, 0,79-1,13) para los BCC. En el analisis de sensibilidad, los resultados no se modificaron significativamente excluyendo los estudios de menos de 3 anos de duracion. Conclusiones Los antihipertensivos comunmente utilizados no se asocian con una probabilidad aumentada en la aparicion de cancer. Conflictos de interes Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.

Evaluación de un protocolo de control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos atendidos en atención primaria

Objetivo Valorar un protocolo de control intensivo de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) frente al control habitual en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en atencion primaria. Diseno Estudio aleatorizado de grupos. Emplazamiento Consultas de atencion primaria. Participantes En total participaron 60 medicos de familia. Intervenciones Los participantes fueron aleatorizados a seguir un protocolo de tratamiento intensivo de FRCV o a mantener su practica habitual en pacientes con DM2. El seguimiento fue de 12 meses. Se recogieron datos acerca de la hemoglobina glucosilada, los FRCV y el riesgo cardiovascular al inicio del estudio y a los 12 meses. Resultados Se incluyo a 188 pacientes (94 en el grupo de intervencion y 94 en el grupo control). El riesgo cardiovascular basal en el grupo control (GC) fue del 36,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 33,9-38,6%) y en el grupo de intervencion (GI), del 35,9% (IC del 95%, 33,5-38,4%), sin diferencias significativas entre grupos. El riesgo cardiovascular a los 12 meses en el GC fue del 33,1% (IC del 95%, 30,0-36,1%) y en el GI del 30,5% (IC del 95%, 27,8-33,2%). La diferencia de riesgo cardiovascular a los 12 meses fue del –2,9% (IC del 95%, 0,2-5,7%) en el GC y del –5,4% (IC del 95%, 2,8-7,1%) en el GI. Conclusiones Aunque se observa una disminucion mayor del riesgo cardiovascular en el GI, la diferencia entre los grupos no es significativa. Las caracteristicas de los medicos seleccionados pueden haber condicionado que los pacientes de ambos grupos hayan recibido un tratamiento similar.