Antonio Vallano

Estrategias de intervención para el uso racional de antimicrobianos en el medio extrahospitalario

zan un seguimiento para conseguir al máximo su cumplimiento, a pesar de que no siempre consiguen este objetivo. Actualmente, las actividades de la política de antibióticos no tan sólo tienen en cuenta el problema de las resistencias sino que también incluyen como objetivo minimizar los otros problemas (el fracaso terapéutico, la toxicidad y el gasto de los antibióticos); por esta razón se utilizan criterios de relación beneficio/riesgo y coste/efectividad en la selección de antibióticos. En atención primaria se dispone de información muy detallada sobre el consumo de los antibióticos a cargo del Sistema Nacional de Salud y del gasto que generan, pero casi no hay tradición en el desarrollo de actividades en el campo de la política de antibióticos. Esto no debe extrañar si tenemos en cuenta la situación problemática en dos cuestiones que son clave: las dificultades para conseguir una información fiable, representativa y útil sobre el estado de las resistencias bacterianas y su seguimiento, y la ausencia de medidas reguladoras de la oferta de los antibióticos disponibles y del cumplimiento de los criterios de selección de antibióticos (papel que en los hospitales tiene la Comisión Farmacoterapéutica, la Comisión de Infecciones o la Comisión de Antibióticos). En el medio extrahospitalario es frecuente el uso de antibióticos en indicaciones para las que no está justificado su uso, sobre todo en las infecciones de las vías respiratorias superiores, y la automedicación con un escaso control de la dispensación de antibióticos sin receta. Si a esto se añade el papel de la autoridad reguladora y de la industria farmacéutica, hemos de reconocer que la situación es aún más compleja y difícil, ya que se comercializan muchos compuestos nuevos, que en su mayoría son incluidos en el sistema de financiación pública, y aunque su aportación es muchas veces marginal, los precios son cada vez más altos y las actividades de promoción comercial más intensas. La situación actual no creemos que tenga una solución “mágica” a corto plazo, debido a la complejidad de los factores que influyen de forma negativa sobre el uso de los antibióticos y del tiempo que llevan actuando, aunque se entiende que su abordaje es prioritario para el sistema sanitario y que estamos obligados a plantear iniciativas y acciones que faciliten posibles soluciones. Hay diversas estrategias de intervención orientadas hacia un uso racional de los medicamentos, y de los antibióticos en particular, que se suelen agrupar en dos grandes tipos, las educativas y la reguladoras. Sobre el posible efecto de las medidas reguladoras hay poca información, mientras que hay más sobre las medidas educativas y, durante los últimos años, se han publicado varias revisiones sistemáticas de los estudios que han evaluado su efectividad4-8. Aunque los estudios realizados, mayoritariamente en el ámbito hospitalario o de atención especializada, tienen limitaciones, a Hoy en día los antimicrobianos se consideran uno de los avances más importantes que la investigación farmacológica ha aportado para mejorar la salud de la población. A pesar de este hecho, también es cierto que el uso de estos fármacos a menudo es inapropiado, porque se selecciona mal a la población a tratar, no se elige el antibiótico adecuado y la pauta de tratamiento es inadecuada (dosis, intervalo de dosificación, duración del tratamiento y seguimiento). Además, la utilización inadecuada de los antibióticos tiene importantes consecuencias, porque provoca el aumento de las resistencias de los microorganismos, del fracaso del tratamiento, de los efectos adversos y del gasto. Por lo tanto, es lógico que esta cuestión del uso inadecuado de los antimicrobianos haya preocupado y siga preocupando a los médicos y a otros profesionales sanitarios, así como también a la Administración. En España la preocupación es cada vez mayor ya que, en comparación con otros países, nos encontramos en una situación doblemente desfavorable. Por un lado, hay un aumento de las resistencias de algunos microorganismos “clave”, de mayor magnitud que en otros países; y, por otro lado, hay un consumo de antimicrobianos muy elevado, sobre todo en el ámbito de atención primaria y a cargo del Sistema Nacional de Salud1-3. En un estudio internacional que comparó el consumo de antibióticos en quince países de la Unión Europea, se observó que España, junto con Francia, fue el país con un mayor consumo de antibióticos2. El uso irracional de antibióticos y sus consecuencias pueden aparecer tanto en atención primaria como en los hospitales, pero durante mucho tiempo ha sido, casi exclusivamente, en el entorno hospitalario donde se han identificado estos problemas como prioritarios, y se ha impulsado la denominada política de antibióticos. En los hospitales la política de antibióticos se ha desarrollado fundamentalmente como una respuesta al problema de las resistencias bacterianas, y uno de sus objetivos ha sido evitar la utilización de antibióticos de amplio espectro y, más en general, evitar la sobreutilización de los antibióticos para situaciones en las cuales no estaban indicados. La política de antibióticos hospitalaria ha tenido un apoyo institucional y se ha realizado en el seno de diferentes comisiones (Comisión de Infecciones, Comisión de Antibióticos, Comisión Farmacoterapéutica), que son las que establecen unos criterios de selección y utilización de antibióticos, los difunden y reali-

Preguntas y respuestas en farmacología clínicaFármacos que inhiben el factor de necrosis tumoral α y embarazoAnti-tumor necrosis factor-α medications and pregnancy

En los ultimos anos se han desarrollado medicamentos que inhiben el TNF-a, porque esta citocina tiene un efecto inflamatorio que condiciona el proceso patologico de diversas enfermedades autoinmunitarias sistemicas, como artritis reumatoide, psoriasis, enfermedades inflamatorias intestinales y otras. Actualmente existen en el mercado farmaceutico 5 farmacos que inhiben el TNF-a: 3 anticuerpos monoclonales (infliximab, adalimumab y golimumab), una proteina de fusion (etanercept) y un fragmento F’ab pegilado de un anticuerpo monoclonal (certolizumab pegilado). Estos medicamentos estan clasificados en la categoria B de la Food and Drug Administration (FDA), es decir, los estudios en animales no indican riesgo para el feto, pero no existen estudios controlados en humanos. No se conoce con exactitud si estos farmacos atraviesan la barrera placentaria humana. Se ha sugerido que durante el primer y el segundo trimestre del embarazo es poco probable que atraviesen la placenta humana y, por lo tanto, se considera que no representan un riesgo para el embrion o el feto durante los 2 primeros trimestres del embarazo. Sin embargo, se han descrito casos en los que se han detectado concentraciones de algunos de estos farmacos, como por ejemplo infliximab o etanercept, en el suero fetal, incluso meses despues del nacimiento, lo que sugiere que podrian atravesar la placenta, sobre todo en el tercer trimestre. Pero tambien se ha sugerido que tal vez podria

Riesgo de los broncodilatadores agonistas ß2-adrenérgicos de acción prolongada en el asma bronquial

A principios de los años noventa se comercializaron los agonistas β2-adrenérgicos con una acción boncodilatadora más prolongada (de 10 a 16 h) que los de corta duración (de 4 a 6 h), como por ejemplo salbutamol, ya comercializados1. En combinación con los glucocorticoides inhalados, los agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada mejoran los síntomas y la función pulmonar y reducen las exacerbaciones en los pacientes sintomáticos con dosis bajas o altas de corticoides inhalados2. En la actualidad, los agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada son fármacos de segunda línea en el tratamiento regular del asma bronquial, después de los glucocorticoides inhalados que son más eficaces y de primera elección3. Sin embargo, el tratamiento con agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada es una cuestión controvertida, y recientemente su uso regular se ha asociado a un aumento del riesgo de exacerbaciones graves y muerte en los pacientes asmáticos tratados4. Es preciso recordar que previamente el uso regular de broncodilatadores agonistas β2-adrenérgicos de corta duración también había sido motivo de controversia, porque ya se había indicado que inducían tolerancia, empeoraban el asma y aumentaban el riesgo de las exacerbaciones asmáticas5-7. El ensayo clínico británico SNS (Salmeterol Nationwide Surveillance), aleatorizado y doble ciego, de 16 semanas de duración, en 25.180 pacientes asmáticos, ya indicó un aumento de riesgo entre los tratados con salmeterol respecto a los tratados con salbutamol8. La mortalidad de causa respiratoria fue 3 veces mayor entre los pacientes tratados con salmeterol (12 casos de 16.787 pacientes tratados) que entre los tratados con salbutamol (2 casos de los 8.393 pacientes tratados), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas debido al reducido número de casos mortales. A partir de esos datos, se estimó que se podría atribuir al tratamiento con salmeterol un caso mortal por cada 650 pacientes-año de tratamiento. No obstante, ese estudio no fue diseñado para comprobar la hipótesis del aumento de mortalidad en los pacientes tratados con salmeterol y se señaló la posibilidad de un sesgo porque se retiró del estudio un mayor número de pacientes en el grupo tratado con salbutamol que en el tratado con salmeterol. La Food and Drug Administration (FDA) solicitó la realización de un nuevo ensayo clínico para investigar el riesgo de salmeterol. En el ensayo clínico norteamericano SMART (Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial), aleatorizado y a doble ciego, se comparó la seguridad de salmeterol en dosis de 42 μg 2 veces al día contra placebo durante 28 semanas añadido a la medicación habitual de 26.355 pacientes asmáticos (el 71% caucásicos y el 18% afroamericanos)9. Se observó un aumento de 8 casos mortales por cada 10.000 pacientes tratados con salmeterol respecto al placebo y se estimó que se podía atribuir al tratamiento con salmeterol un caso por cada 700 pacientes-año tratados. Sin embargo, el estudio fue interrumpido antes de finalizar, durante un análisis intermedio, cuando se había incluido aproximadamente a la mitad de los pacientes previstos inicialmente. Un análisis posterior de los diferentes subgrupos incluidos en el estudio constató que el incremento de mortalidad fue mayor entre los pacientes afroamericanos (un aumento de 27 casos mortales por cada 10.000 pacientes tratados con salmeterol respecto al placebo) que en los pacientes caucásicos (un aumento de 6 casos mortales por cada 10.000 pacientes tratados con salmeterol respecto al placebo). Sorprendentemente, más de la mitad de los pacientes incluidos en este estudio no recibieron de forma sistemática corticoides inhalados. No se han publicado ensayos clínicos similares con formoterol, otro broncodilatador agonista β2-adrenérgico de acción prolongada, aunque los datos solicitados al laboratorio fabricante y evaluados por un comité consultivo de la FDA también indicaban un aumento del riesgo de episodios asmáticos graves en los pacientes tratados con este fármaco. Este aumento del riesgo fue observado tanto en los pacientes tratados simultáneamente con glucocorticoides como en los no tratados10. Además, en una revisión de 3 ensayos clínicos doble ciego y comparativos con placebo, los pacientes tratados con la máxima dosis recomendada de formoterol (24 μg/día) presentaron un mayor riesgo de exacerbaciones graves del asma que los del grupo placebo11. En un metaanálisis reciente, que ha incluido 19 ensayos clínicos, se ha evaluado la seguridad de los broncodilatadores agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada, comparados con placebo, administrados a 33.826 pacientes asmáticos durante un período mínimo de 3 meses12. El tratamiento con los agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada aumentó el riesgo de exacerbaciones del asma que precisaran hospitalización (odds ratio [OR] = 2,6; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,6-4,3) o que pusieran en peligro la vida de los pacientes (OR = 1,8; IC del 95%, 1,1-2,9) y de muertes relacionadas con los episodios asmáticos (OR = 3,5; IC del 95%, 1,3-9,3). El aumento del riesgo de hospitalización fue similar con salmeterol y con formoterol, en los adultos y en los niños, y con el uso o no de glucocorticoides inhalados. La principal limitación de este metaanálisis fue la falta PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes con procesos médicos agudos

.En estudios epidemiologicos se han identificado diferentesfactores no quirurgicos relacionados con el incremento delriesgo de ETEV: edad avanzada, antecedentes de ETEV, ne-oplasias, insuficiencia cardiaca cronica, enfermedades pul-monares cronicas, obesidad, varices y trombofilia (deficit deantitrombina III, factor V de Leiden, mutacion G20210A delgen de la protrombina, disfibrinogenemias y deficit de prote-inas C y S)

Avances y controversias en el tratamiento farmacológico de la osteoporosis

202 | Aten Primaria 2004;34(4):202-5 | 106 mujeres posmenopáusicas y moderadaba a la sintomatología climatérica, aunque había dudas sobre su eficacia en la prevención del riesgo cardiovascular en esta misma población. Sin embargo, el THS se había relacionado con un aumento del riesgo de cáncer de mama y de endometrio, y de trombosis venosa profunda. Esta información provenía sobre todo de estudios observacionales. La publicación del ensayo clínico Women’s Health Initiative (WHI) ha replanteado el lugar terapéutico de una de las estrategias más recomendadas durante años en el tratamiento de la osteoporosis.

Actualización en la prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por antiinflamatorios no esteroideos y sus complicaciones

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son ampliamente prescritos para el tratamiento de cuadros clinicos de dolor y procesos inflamatorios. No obstante, producen efectos adversos gastrointestinales que pueden ser graves y ser causa de ingreso hospitalario, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. Estos efectos adversos son un problema de extraordinaria relevancia clinica, por su magnitud y gravedad, y, por tanto, es muy importante su prevencion. La prevencion de las ulceras gastrointestinales inducidas por AINE y sus complicaciones se basa en: a) el uso, siempre que sea posible, de los analgesicos sin efecto antiinflamatorio, y b) si es necesario el uso de un AINE, en la seleccion de los que tienen menor riesgo, en el empleo de dosis bajas, y en el uso de tratamientos profilacticos asociados en los pacientes de mayor riesgo (edad avanzada, antecedentes de ulcera peptica y complicaciones gastrointestinales y tratamiento concomitante con farmacos anticoagulantes y corticoides, entre otros). En este articulo de actualizacion se revisan y discuten los articulos originales mas relevantes que se han publicado durante los ultimos anos y en los que se ha evaluado el uso de nuevos AINE con un hipotetico menor riesgo gastrointestinal y en la eficacia de diferentes estrategias terapeuticas para prevenir el riesgo de las ulceras inducidas por AINE. Se han utilizado las palabras clave Anti-inflammatory agents, Non-steroidal, NSAID, Peptic ulcer, Prevention and control y Helicobacter pylori para la identificacion y seleccion de los articulos mas relevantes, a partir de las bases de datos bibliograficas PubMed, SIETES (www.sietes. org), Cochrane Database of Systematic Reviews y Cochrane Controlled Trials Register, publicados desde el ano 2000.

Actualización en el tratamiento farmacológico de la artrosis

Aunque se han publicado pocos ensayos clínicos que comparen analgésicos con AINE, disponemos de datos que apuntan a que el paracetamol a dosis de 4 g al día es tan eficaz como los AINE (ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno) para disminuir el dolor en pacientes con artrosis. Sin embargo, se ha planteado que los AINE serían los fármacos de elección en los pacientes con dolor de intensidad moderada a muy importante y el paracetamol en los pacientes con dolor de intensidad leve.