C. Durand

Imagerie thoracique en urgence chez l'enfant.

Resume Les urgences pediatriques thoraciques sont frequentes et les etiologies sont nombreuses comprenant les pathologies traumatiques et les pathologies non traumatiques, notamment les corps etrangers inhales, les tumeurs mediastinales, les infections pulmonaires, l’asthme, les pneumothorax et les malformations congenitales de revelation tardive. Les urgences necessitent un diagnostic rapide pour la mise en place d’un traitement et, dans la plupart des cas, la radiologie joue un role essentiel. La radiographie standard reste l’examen de premiere intention avec des cliches en inspiration. Dans certaines situations, la realisation de cliches en expiration est indispensable. L’echographie est l’exploration initiale pour l’etude des epanchements pleuraux. La tomodensitometrie (TDM), avec les acquisitions volumiques et des temps d’acquisition rapides, est capable de visualiser les poumons et le mediastin avec une excellente resolution spatiale chez l’enfant. La TDM fournit plus d’informations que la radiographie thoracique. Ceci explique les indications croissantes de la TDM dans l’evaluation des urgences thoraciques de l’enfant, notamment pour les urgences traumatiques.

Apport de la radiologie au diagnostic d’appendicite chez l’enfant

L’appendicite aiguë est une urgence chirurgicale, la plus fréquente chez l’enfant. Cependant, l’appendicite aiguë reste un sujet débattu. En effet, bien que l’appendicite soit une pathologie courante, connue, ayant une réputation d’habituelle bénignité, son diagnostic reste incertain en pédiatrie comme en témoignent les nombreux articles de la littérature et les complications liées au retard diagnostique. L’objectif de cet exposé est de décrire les critères sémiologiques radiologiques de l’appendicite chez l’enfant, de préciser la fi abilité diagnostique des techniques d’imagerie et leurs limites et de rappeler l’intérêt de l’imagerie dans les diagnostics différentiels des syndromes appendiculaires.

SFCP CO-63 - Tumeurs carcinoïdes bronchiques chez l’enfant : à propos de 4 observations

Introduction Les tumeurs carcinoides bronchiques representent des tumeurs rares chez l’enfant. Leur description est rare dans la litterature pediatrique. Materiels et methodes Entre 2000 et 2013 les auteurs rapportent 4 observations concernant des garcons âges de 11 a 15 ans et presentant dans 3 cas des pneumopathies a repetition et dans un cas un tableau de toux chronique. Resultats Le diagnostic a ete pose grâce a l’imagerie et a l’endoscopie bronchique et le traitement a toujours ete chirurgical. Dans 2 cas une reimplantation bronchique a ete necessaire. Un seul enfant avait des noeuds lymphatiques peri-bronchiques envahis. Les 3 autres enfants etaient classes T1N0. Les suites ont ete favorables sans recidive. Conclusion les tumeurs carcinoides bronchiques de l’enfant doivent etre traitees par exercice pulmonaire carcinologique. Leur pronostic est excellent.

SFCP CO-50 - Formes symptomatiques des malformations broncho-pulmonaires de diagnostic prénatal : étude monocentrique à propos de 17 observations (sur une série totale de 152 cas)

Introduction Les malformations broncho-pulmonaires (MBP) de diagnostic antenatal (DAN) sont le plus souvent asymptomatiques. Les formes symptomatiques sont peu etudiees et leur frequence est meconnue. Materiels et methodes 152 dossiers de MBP de DAN ont ete colliges dans notre centre entre 1993 et 2013. Resultats 17 enfants etaient symptomatiques. 10 enfants ont presente des symptomes neonataux (detresse respiratoire, HTAP) et 7 enfants ont presente une surinfection tardive de leur MBP (de 2 mois A 4 ans et demi). Cinq enfants sont decedes (entre la naissance et 1 mois et demi), tous porteurs de formes graves neonatales. L’Etiologie des MBP etait variee (malformation kystique = 7, sequestration = 2, dilatation de bronche = 2, lymphangiectasies pulmonaires = 1, hypoplasie pulmonaire / cimeterre = 5). Conclusion Cette etude souligne la gravite potentielle des MBP de DAN puisque 11% d’entre elles se compliquent soit A la naissance soit secondairement dans les premiers mois de vie. Les formes graves neonatales sont greves d’une mortalite elevee (50%) mais correspondent parfois aux formes anatomiques les plus complexes. Des criteres pronostiques antenataux pourraient etre degages d’etudes similaires plus larges.

P226 - Traumatisme grave du pancreas céphalique chez l’enfant : intérêt d’une double approche combinée mini-invasive par endoscopie rétrograde de la papille et laparoscopie

Objectif Le traitement des traumatismes de la tete du pancreas (TTP) avec rupture canalaire pose des difficultes de prise en charge. Nous rapportons le cas d’une enfant traite par une double approche combinee : endoscopie et coelio-chirurgie. Observation Une fillette de 8 ans presente un traumatisme cranio-facial et une contusion abdominale sans lesion viscerale (TDM initiale). A J3 surviennent des douleurs abdominales, une ascension de la lipasemie, un important epanchement intra-peritoneal. Une TDM puis une wirsungo-IRM objectivent un TTP avec rupture complete du wirsung. On realise un double drainage interne et externe : catheterisme retrograde de la papille (CPRE) avec intubation de la plaie canalaire par une endoprothese, coelioscopie avec toilette peritoneale et drainage par lames placees au contact du duodeno-pancreas. L’evolution est, par la suite, satisfaisante avec guerison complete (recul de 24 mois). Commentaire En cas d’echec du traitement non operatoire des TTP avec rupture canalaire, le drainage interne des voies pancreatiques par CPRE avec pose d’endoprothese represente une alternative de choix. La coelioscopie peut s’y associer en realisant un drainage externe dirige. Le double drainage permet d’offrir a l’enfant le maximum de chances de guerison.

P370 - Prise en charge des traumatismes graves du rein chez l’enfant

Nous rapportons une etude retrospective de 13 observations d’enfants porteurs d’un traumatisme renal grave (Grade IV et V selon la classification de l’AAST), colligees au sein de la clinique universitaire de chirurgie pediatrique du CHU de Grenoble, entre 2000 et 2009. Il s’agit de 7 garcons et 6 filles, âges de 6 a 15 ans, avec une moyenne d’âge de 10 ans. Les causes du traumatisme sont dominees par les accidents de ski (5 cas) et les AVP (4 cas). Chez 6 enfants, une lesion associee (poly traumatisme) a ete retrouvee. Au plan clinique, la douleur et l’hematurie ont ete les principaux symptomes ; une instabilite hemodynamique a ete retrouvee chez 4 enfants. 10 enfants presentaient un traumatisme renal Grade IV et 3 enfants : Grade V. Une nephrectomie totale a ete inevitable chez une patiente. Chez les 12 autres, un traitement conservateur a ete possible avec necessite d’un ou plusieurs gestes (Montee de sonde ureterale : 2, Embolisation : 1, Drainage externe : 1). Le sejour hospitalier variait entre 10 et 24 jours (moyenne a 15,5j); nous recensons une complication a type de stenose ureterale basse transitoire. L’evaluation scintigraphique a long terme a ete possible chez 7 patients, et le recul est de 6 mois a 8 ans (date de la derniere consultation de controle).

Imagerie du poumon fœtal : de l’IRM au diagnostic

Objectifs Connaitre les sequences d’exploration du poumon fœtal. Connaitre les principales indications d’exploration du poumon fœtal en IRM. Connaitre l’apport de l’IRM par rapport a l’echographie. Points cles Les sequences T2 rapides sont indispensables. Les indications d’IRM fœtale thoracique les plus frequentes sont les hernies diaphragmatiques, les MAKP, les sequestrations. Les associations malformatives sont frequentes. L’IRM est indispensable dans l’exploration des hernies diaphragmatiques et dans l’exploration des masses. L’IRM aide a la caracterisation des malformations pulmonaires, doit preciser la topographie et l’extension des lesions. Resume L’IRM est l’examen de deuxieme intention apres l’echographie. L’exploration du poumon fœtal necessite la realisation de sequences single shot dans les trois plans de l’espace, completees par des sequences BGE. Les sequences T1 sont utiles dans l’exploration des hernies diaphragmatiques et des tumeurs. L’IRM est indispensable dans l’etude des hernies diaphragmatiques avec mesure du volume pulmonaire. L’IRM est indispensable dans l’exploration des tumeurs cervico-thoraciques pour rechercher une extension aux voies aeriennes superieures. Dans les malformations pulmonaires, l’IRM apporte des arguments diagnostiques et surtout permet une meilleure approche topographique et un bilan d’extension plus precis que l’echographie.

SFCP-P28 Urologie – Tumeur mixte épithéliale et stromale du rein chez le garçon (à propos d’une observation rare)

Les tumeurs mixtes epitheliales et stromales(TMES)du rein representent une entite anatomopathologique rare, recemment identifiee. Il s’agit de tumeurs de la femme en periode peri menopausique avec des antecedents de traitement oestroprogestatif et/ou de chirurgie gynecologique. Seuls une cinquantaine de cas sont retrouves dans la litterature, et aucun cas n’a ete rapporte chez l’enfant de sexe masculin. Le diagnostic positif des TMES du rein est essentiellement histologique, en montrant une tumeur a composante epitheliale et stromale ayant les caracteristiques du stroma ovarien et exprimant les recepteurs aux œstrogenes et aux progestatifs. Le diagnostic differentiel se pose avec toutes les tumeurs renales kystiques. Les TMES sont classiquement decrites comme des tumeurs benignes, bien que quelques rares cas de malignite ont ete rapporte dans la litterature. Nous rapportons l’observation d’un garcon de 12 ans, chez qui une tumeur renale kystique polaire superieure gauche a ete decouverte lors d’un episode hematurique. L’examen histologique de la piece de nephrectomie polaire superieure est en faveur d’une TMES du rein.

SFCP-P61 – Chirurgie viscérale – Fente cervicale médiane congénitale. Une rare malformation du cou à connaître

Introduction Les fentes cervicales medianes congenitales sont des malformations qui concernent la « bande mediane » du cou. Elles resultent d’une anomalie de fusion des arcs branchiaux sur la ligne mediane et sont exceptionnelles. Une centaine de cas sont rapportes dans la litterature. Nous en decrivons une observation chez un petit nourrisson. Observation Les auteurs rapportent le cas d’un nourrisson de sexe feminin adresse a l’âge de 4 mois suite a la decouverte neonatale d’une anomalie cervicale mediane atypique. L’aspect a fait evoquer une fente cervicale mediane. Apres un bilan malformatif (radiographies du rachis cervical et de la mandibule, echographie cervicale, IRM cervicale, echo-cardiographie), une chirurgie correctrice a ete realisee a 9 mois. Les suites ont ete simples. Discussion Les fentes cervicales medianes congenitales sont reconnais-sables des l’inspection de l’enfant tant leur aspect est typique. Ceci en permet le diagnostic precoce. La forme complete comporte: une bride verticale mediane sous-cutanee sterno-mentale, une fente cutanee longitudinale ulceree a fond granuleux, une formation molluscoide fibromateuse mediane surmontant la fente et un trajet fistuleux borgne sus-sternal a la partie inferieure de la fente. La bride est l’element le plus constant des formes partielles. Le plus souvent isolees, l’association a des fentes labio-glosso-mandibulaires ou a des cardiopathies congenitales a cependant ete decrite. L’evolution spontanee en l’absence de traitement se fait vers un retentissement esthetique et fonctionnel cervico-facial parfois important (limitation de l’extension du cou avec attitude en flexion, perturbation de la croissance mandibulaire). Ces complications et sequelles potentiellement graves soulignent l’interet d’un diagnostic precoce, neonatal, permettant une chirurgie correctrice dans les premiers mois de vie. Les techniques chirurgicales sont discutees et le plus souvent basees sur l’exerese de l’ensemble des tissus anormaux et la reconstruction par plasties en « Z ». Une surveillance doit etre instituee au long cours de facon a depister les recidives eventuelles et a s’assurer du bon deroulement de la croissance mandibulaire.

SFCP-P34 – Chirurgie viscérale – Duplications digestives. Résultats de l’analyse d’une série de 35 observations

Introduction Les duplications digestives sont rares mais non exceptionnelles. Le but de cette analyse est de verifier l’impact du diagnostic prenatal (DPN) et d’evaluer les resultats de la chirurgie. Patients et Methodes Les auteurs rapportent 35 cas d’enfants porteurs de duplications intestinales abdominales pris en charge entre 1995 et 2007. Une etude retrospective sur dossiers associee a l’interrogation de la base de donnees du CPDPN a ete realisee. Resultats Les formes de DPN predominent (24 cas, 69 %). Vingt-trois des 24 cas depistes in-utero se presentaient sous la forme d’une image kystique abdominale. L’IRM fœtale est systematiquement proposee (8 cas sur 9 depuis 2004). La localisation ileale est de loin la plus frequente (16 cas, 46 %), devant les formes duodenales (4 cas, 11 %) et gastriques (4 cas, 11 %). Les formes kystiques dominent nettement en prenatal (22 cas, 92 %). Les duplications intestinales sont rarement symptomatiques a la naissance (3 % des occlusions neonatales). L’imagerie post-natale a ete centree sur les cliches simples, l’echographie abdominale et les opacifications digestives.TDM ou IRM n’ont ete realisees que lorsqu’elles etaient necessaires. L’exerese chirurgicale a ete pratiquee 31 fois en privilegiant la coelio-chirurgie. Vingt-neuf fois sur 31 une exerese de la duplication ou une resection intestinale limitee suivie d’une anastomose ont ete realisees. Dans 2 cas un geste plus lourd a ete necessaire : colostomie, resection etendue du grele. L’evolution est, in fine, satisfaisante pour tous les enfants. Discussion Le DPN est actuellement performant, base sur des donnees semiologiques d’echographie bien connues et aide par l’IRM fœtale (lesions associees). Cependant, 30% des duplications digestives echappent encore au DPN. Une exerese chirurgicale est generalement proposee, y compris chez les enfants asymptomatiques, devant le risque de complication parfois grave (volvulus) et devant le risque de degenerescence. Cette serie demontre qu’il s’agit d’une chirurgie relativement benigne qui a largement beneficie de la coelio-chirurgie, amenant systematiquement une guerison sans sequelle. Le delai de l’intervention chirurgicale depend de la presence de symptomes eventuels, du siege et de la taille de la duplication.