D. Santamarta

8. ¿Es la técnica de Guglielmi detachable coil (GDC) la que ofrece mejores soluciones al tratamiento de los aneurismas intracraneales rotos?

Objetivos Mostrar nuestra serie quirurgica y comparar nuestros resultados con las series que mas experiencia tienen en el tratamiento GDC. Que las conclusiones obtenidas sirvan para intentar ofrecer a nuestros pacientes el tratamiento mas seguro y definitivo. Metodos Un total de 108 pacientes consecutivos con el diagnostico de hemorragia subaracnoidea con 133 aneurismas fueron intervenidos en los ultimos 5 anos. Al ingreso todos fueron evaluados neurologicamente y mediante la Escala de H&H. En las 12 horas siguientes se les practico estudio de angio-TAC y angiografia y a continuacion se intervinieron quirurgicamente todos aquellos pacientes que ingresaron en grados I, II y III. Los de grados IV y V se demoraron. A los 6 meses y al ano fueron evaluadas mediante GOS. Los aneurismas situados en la parte anterior del P. de Willis se abordaron mediante una via pterional, los localizados en bifurcacion de la basilar se abordaron mediante esta via o por via subtemporal y los localizados en fosa posterior a traves de una via retrosigmoidea. Resultados. El 94.1% de los aneurismas se localizaron en la parte anterior del P. de Willis. El examen angiografico postoperatorio de control mostro en los aneurismas de pequeno tamano la oclusion fue total en el 96,2% de los casos y parcial en el 3,8%. En aneurismas grandes la oclusion total fue solo de un 93,1% y la parcial de un 6,9%. En aneurismas gigantes la oclusion total fue solo de un 2,9%. Nuestra morbilidad esta en un 7,9%. y la mortalidad en el 4, 6%. Conclusiones Comparando nuestros resultados y otros resultados quirurgicos encontrados en la bibliografia con los de las series de los estudios comparativos liderados por F. Vinuela y G. Guglielmi se puede llegar a las siguientes conclusiones. 1°. Las publicaciones sobre examenes angiograficos usando la tecnica de GDC muestran cada vez mas unos resultados suboptimos. 2°. Un tratamiento en el que no se cierra la comunicacion entre la arteria principal y el aneurisma es una terapeutica que debe presentar dudas. 3°. El hecho de que en los examenes angiograficos de control, un alto porcentaje de aneurismas presenta ausencia de oclusion total (50%) exige un control angiografico como minimo anual. 4°. La dificultad que presenta la tecnica de GDC de predecir que aneurisma va a ser ocluido, la hace no aconsejable como tratamiento de primera linea. 5°. La tecnica de GDC no protege de un resangrado, ni a medio ni a largo plazo. La posibilidad de una reembolizacion conlleva una morbilidad de un 9,12%. 6°. Nuestra experiencia, al igual que la de otros autores, muestra actualmente que la cirugia del aneurisma aventaja en resultados a la tecnica de GDC. Dichos resultados son definitivos, premisa de la que carece la tecnica de GDC.

2. Descripción de la técnica para el abordaje anterior del raquis dorsolumbar en fracturas por estallido. Fijación con placa Z

Objetivos Mostrar los pasos a seguir en el abordaje anterior del raquis dorsolumbar. Utilizacion del sistema placa Z como fijacion. Se comienza describiendo el abordaje a la region dorsolumbar realizandose una toracotomia y via transpleural. Posteriormente se muestra la localizacion radiografica del foco de fractura y vertebras subyacentes. Seguidamente se ensana la tecnica de la corpectomia y descompresion del canal espinal. A continuacion toma de medidas del injerto y extraccion de este de cresta iliaca. El injerto de cresta iliaca estallada impactado en sustitucion de la vertebra fracturada. Dicho injerto es fijado y asegurado mediante tornillos introducidos bicorticalmente en la vertebra superior e inferior a la fractura. Dichos tornillos se unen mediante una placa tipo Z. Se hace mencion del momento y las posibilidades de corregir desviaciones escolioticas, por el foco de fractura. La tecnica mostrada en este video es la experiencia de doce anos realizando esta via de abordaje y utilizando el sistema de placa Z. Durante este tiempo se han intervenido 78 pacientes con fracturas estallido.

5. Doce años de experiencia en el tratamiento de 145 fracturas-estallido del raquis dorsolumbar, mediante un abordaje anterior. Fijación Z

Objetivos Las fracturas vertebrales con estallido son consideradas como inestables. El motivo de esta comunicacion es doble: 1°- Conocer si la modalidad de tratamiento quirurgico realizada en estos enfermos conduce a una estabilidad del foco de fractura. 2°- Evaluar si dicha cirugia en la que se realiza una amplia descompresiva del canal espinal tiene incidencia favorable en la evolucion neurologica del paciente. Metodos Ingresaron 84 pacientes con el diagnostico de fractura-estallido en region dorsal y lumbar. De estos, 75 fueron intervenidos al cumplir criterios de seleccion establecidos; 37 pacientes presentaban la fractura en region dorsal y 38 en region lumbar. Estas lesiones fueron mas frecuentes en hombres (66 casos) que en mujeres (9 casos). Se describe la tecnica quirurgica utilizada cuya via de acceso fue diferente segun la localizacion del foco de fractura. Las localizaciones mas frecuentes fueron a nivel de D12 y Ll, seguidas por L2 y DIO. El 100% de nuestros enfermos han tenido un control exploratorio de TAC con reconstruccion, cada 6 meses y durante un periodo de seguimiento de 2 anos. Resultados En region dorsal, los enfermos que ingresaron con paraplejia no tuvieron una evolucion clinicamente favorable, excepto en un caso; sin embargo, los pacientes con deficit neurologico menor evolucionaron favorablemente. En region lumbar, 1 paciente paraplejico no presento modificacion de su cuadro clinico: el resto de los enfermos que presentan alteraciones neurologicas si mostraron una evolucion favorable. La mortalidad es de 1 paciente (1,3%) y la morbilidad estuvo en funcion de la via quirurgica, la instrumentacion y de las complicaciones generales. En todos nuestros enfermos se consiguio una buena alineacion y fijacion asi como una excelente estabilidad del foco de fractura con total descompresion del canal medular en el 87,5% de los casos y correccion del angulo cifotico en el 92,4%. Conclusiones A) Clinicas: Clara mejoria en la evolucion neurologica sin deficit anadido por la cirugia. B) Quirurgicas: mediante esta tecnica se puede conseguir: 1° Amplia descompresion del canal. 2° Colocacion de un grueso injerto que de estabilidad. 3° Corregir el angulo cifotico. 4° Excelente alineacion. Todo ello conlleva: prevencion de posteriores deformaciones, pronta movilizacion, desaparicion del dolor y manifiesta mejoria de la funcion motora con minima morbi-mortalidad.

3. Meningiomas de ángulo ponto-cerebeloso (A P C)

Objetivos Io. Actualizar un tema no publicado desde 1984. 2°. Analizar las estrategias quirurgicas para conseguir una reseccion total. 3°. Conocer su morbi-mortalidad. Metodos Desde 1990–2000 se han intervenido 328 meningiomas intracraneales de los que 18 casos (5,4%) se localizaron a nivel del APC; 14 mujeres y 4 varones. Sus edades oscilaron entre 9 y 76 anos, con una media de 38.4 anos. Se realizo una historia clinica, exploracion fisica y RMN y angio-RMN cerebral. Se hizo una revision clinica y RNM anual, con un seguimiento del 100%. Todos fueron intervenidos mediante una via lateral suboccipital, que en tres pacientes se amplio con abordaje asterional. En todos se monitorizo el n. facial. Resultados Los signos exploratorios mas frecuentes fueron; hipoacusia neurosensorial, sindrome cerebeloso y edema papilar En 5 pacientes, debido al tamano tumoral, se realiza una derivacion V-P y en 2 casos se completo con ventriculostomia endoscopica. La reseccion tumoral completa se consiguio en 17 casos (94,4%) y fue incompleta en 1 caso. No hubo mortalidad. En cuanto a morbilidad: 2 casos de paresias faciales grado II/HB paresias X, y XI, 1 caso Sindrome h. cerebeloso moderado 2 casos. La anatomia patologica informo que 10 casos fueron menigotelomatosos, 3 fibrosos y 3 malignos. Conclusiones 1°. Son tumores de lento crecimiento que cuando dan clinica han alcanzado grandes volumenes englobando pares craneales y distorsionando estructuras de tronco-encefalo y cerebelo. 2°. La via quirurgica utilizada preferentemente en el tratamiento de estos tumores fue la lateral suboccipital y para tumores de gran volumen se amplio con una subtemporal. 3°. Los meningiomas del APC se disecan de los pares craneales y estructuras del troncoencefalo mucho mas facilmente que los neurino-mas. 4°. La morbilidad ha sido minima y no ha habido mortalidad. Se comparan los resultados de esta serie, una de las mayores en la literatura neuroquirurgica con las de otros autores.

5. Cirugía versus terapia endovascular. Indicaciones en el tratamiento de los aneurismas intracraneales

Objetivos Contribuir a la clarificacion de que pacientes serian candidatos a una u otra tecnica en el tratamiento de los aneurismas. Material Se muestran los resultados de nuestra serie de 133 aneurismas intracraneales a los que se anaden a otras series encontradas en la bibliografia. Se han dividido los aneurismas por: 1° su localizacion, 2° su volumen, y 3° tamano del cuello. Se analizan los estudios de la FDA (USA) tanto desde el punto de vista de su protocolo como de sus resultados referentes al tratamiento endovascular y el uso de la tecnica GDC. Asimismo se analiza el concepto de “riesgo quirurgico” dicho riesgo se ha dividido en: 1. Estado general del paciente. 2. Situacion neurologica. 3. Dificultades quirurgicas del aneurisma. Conclusiones 1. La tecnica endovascular se encuentra bastante avanzada en el tratamiento de aneurismas extradurales y asimismo en la oclusion de la arteria principal al aneurisma, como en el caso de los aneurismas gigantes. Asimismo ha colaborado en un mayor conocimiento del estudio del flujo cerebral mediante los distintos tipos de oclusiones. Tambien tiene sus indicaciones en pacientes que ingresan con un grado IV o V de H& H y si ademas presentan enfermedades recurrentes. Asimismo en aneurismas localizados en el tronco vertebrobasilar. En estos casos los aneurismas pueden ser embolizados mediante tecnica de GDC, pero solo el fondo del saco, para prevenir resangrados y con la mejoria del paciente realizar mas tarde un tratamiento neuroquirurgico. 3. Aneurismas gigantes, de gran tamano y todos aquellos que tienen un cuello ancho no son en principio candidatos a un tratamiento endovascular. Asimismo ocurre en un alto porcentaje de aneurismas silvanos. Cada vez es mas discutible la indicacion de esta tecnica endovascular en los ancianos debido a la dificultad que presenta por la tortuosidad de los vasos.

4. Hemorragia en el IV ventrículo secundaria a hemangioblastoma de la unión bulbomedular

Los hemangioblastomas de la union bulbomedular son lesiones poco frecuentes y su presentacion aguda en forma de hemorragia excepcional. Se expone el caso de una paciente de 54 anos con un cuadro clinico de hipertension intracraneal aguda por hidrocefalia secundaria a hemorragia de un hemangioblastoma hacia el IV ventriculo. El TAC craneal de ingreso mostraba una hidrocefalia en donde llamaba la atencion un IV ventriculo ocupado por sangre. Tratandose de una hidrocefalia claramente obstructiva y de presentacion aguda, la paciente se presenta como un candidato ideal para realizar una ventriculostomia endoscopica en el suelo del III ventriculo. Con la administracion de contraste destacaba la presencia de una lesion nodular aparentemente intra-axial localizada en la porcion mas caudal del IV ventriculo, hecho este que ampliaba el diagnostico diferencial y exigia completar el estudio, El tratamiento se realizo en dos tiempos. Una ventriculostomia endoscopica de urgencia que resolvio el cuadro clinico de hipertension intracraneal. A continuacion las exploraciones complementarias pudieron realizarse comodamente sin el engorro y la morbilidad que acarrea un drenaje ventricular externo. Tanto la RM coma la arteriografia eran compatibles con un hemangioblastoma. En un segundo tiempo se realizo una reseccion microqui-rurgica de la lesion a traves de un abordaje convencional de fosa posterior hacia la linea media.

3. Evaluación radiológica tras laminoplastia cervical

La laminoplastia cervical es una tecnica quirurgica compleja muy util en el tratamiento de diversas patologias que reducen el canal raquideo a nivel cervical. Pero por su mayor sencillez tradicionalmente se ha venido utilizando mas la laminectomia que la laminoplastia con unos resultados no del todo superponibles. Recientemente y debido al desarrollo de una nueva variante tecnica, la laminoplastia de Senegas, con una instrumentacion especifica que simplifica en gran medida el procedimiento, nuestro grupo ha retomado la laminoplastia cervical, incluyendola como una opcion terapeutica mas en el arsenal neuroquirurgico. Los resultados clinicos merced a la buena seleccion de los pacientes son habitualmente excelentes, pero dado que el proposito de la tecnica es lograr un incremento de las dimensiones del canal raquideo, el control postquirurgico mediante tecnicas de imagen es fundamental. Se presentan y se discuten mediante poster imagenes de la tecnica quirurgica, y controles postquirurgicos de imagen, obtenidas mediante Rx, RM, TAC 3D y -M, donde se puede apreciar la adecuada consecucion del objetivo.