F. Morales

Ventriculostomía endoscópica: influencia de factores predisponentes al fallo y evolución del tamaño ventricular

Resumen Introduccion La ventriculostomia endoscopica es en nuestro centro el tratamiento de primera eleccion para la hidrocefalia no comunicante. Hay una serie de factores favorecedores de un fracaso de la intervencion. El objetivo de este trabajo ha sido analizar su influencia en nuestra serie. Material y metodos Cincuenta y seis pacientes (edad media 48.5 anos) han sido tratados mediante ventriculostomia endoscopica durante el periodo 1997–2002. Se han diferenciado formas agudas (68%) y formas cronicas de hidrocefalia. La etiologia se clasifico en lesiones ocupantes de espacio (59%), estenosis primaria del acueducto (34%) y malformacion de Chiari (7%). Consideramos los siguientes factores predisponentes al fracaso: edad inferior a 12 meses, antecedentes de mielomeningocele, radioterapia, craneotomia, infeccion de liquido cefalorraquideo (LCR), hemorragia intracraneal y tratamiento previo de la hidrocefalia con un shunt. Se analizo la evolucion de cuatro indices de tamano ventricular comparando la ultima imagen postoperatoria con la preoperatoria. Resultados Despues de un periodo de seguimiento medio de 26 meses, la intervencion ha sido efectiva en el 71.4% de los pacientes. La hidrocefalia secundaria a metastasis localizadas en areas que dificultan la circulacion de LCR se asocia con fracaso de la ventriculostomia (p=0.006). Ninguno de los factores predisponentes al fallo ha mostrado relacion con el resultado de la intervencion. La evolucion del tamano ventricular depende de la eficacia. El indice de Evans, indice del tercer ventriculo, indice de celia media y el indice ventricular global disminuyen si la ventriculostomia es eficaz y aumentan en caso de fallo (p Conclusion En la hidrocefalia secundaria a metastasis cerebrales la eficacia de una ventriculostomia endoscopica es menor por una probable implicacion de otros mecanismos fisiopatologicos, ademas de una obstruccion en la circulacion de LCR. La evolucion del tamano ventricular se relaciona con el resultado de la ventriculostomia.

Análisis de complicaciones licuorales (hidrocefalia, fístula, pseudomeningocele e infección) en la cirugía de tumores de fosa posterior

INTRODUCTION Hydrocephalus, cerebrospinal fluid (CSF) leak, pseudomeningocele and CSF infection are potential complications related to surgical treatment of posterior fossa tumors. The objectives of this study were to review the incidence of such complications and to identify contributing factors related to them. MATERIAL AND METHODS This study is based on a retrospective review of the medical records of 71 consecutive patients who underwent posterior fossa surgery for a tumor between the period January 1997 and December 2001. Postoperative hydrocephalus was defined as enlargement of the ventricles and the subsequent clinical worsening requiring surgical treatment. Criteria for CSF leakage were:observed leak of CSF through the wound, rhinorrhea or otorrhea. Pseudomeningocele was determined when there was a large epidural CSF collection diagnosed in the postoperative period or by magnetic resonance imaging performed at least three months after posterior fossa surgery. Finally, CSF infection was defined on clinical ground and positive biochemical examination, but not necessarily positive cultures. RESULTS The series included 84 operations for resection of posterior fossa tumors on 71 patients. There were CSF related complications in 31% (26/84)with the following detailed incidence: 9.5% (8/84) postoperative hydrocephalus; 14.3% (12/84) CSF leak, 7.1% (6/84) pseudomeningocele; 8.3% (7/84) CSF infection. The mortality rate is 5.9% (5/84). The tumor size was the only statistically significant factor associated with the occurrence of CSF related complications (mean 39.43 mm, SD 18.51 mm vs.29.80 mm, SD 14.12 mm, p=0.015). In the subgroup of patients, in which hydrocephalus was managed preoperatively, the election of an external ventricular drain vs.other strategies (subcutaneous reservoir, definite shunt or endoscopic third ventriculostomy) was associated with a higher occurrence of CSF related complications (p=0.006). The mortality rate was associated with age (mean 63.60 years, SD 5.86 years vs.49.18 years, SD 16.39 years; p=0.002). The occurrence of CSF related complications also influenced mortality (p=0.030), particularly postoperative hydrocephalus (p< 0.001). Inpatient hospital stay was longer in the subgroup of patients who developed CSF related complications (p=0.002). CONCLUSIONS Tumor size was the only factor associated with the development of CSF related complications after surgery for posterior fossa tumors. In the subgroup of patients in which hydrocephalus was surgically treated preoperatively, the election of an external ventricular drain compared to other surgical modalities was associated with a higher rate of CSF related complications. The development of such complications, particularly hydrocephalus, was related with mortality.

Hematoma subdural crónico. Estudio de la expansión cerebral utilizando la inyección espinal de suero fisiológico durante la cirugía

Resumen Se estudian 31 pacientes con H.S.C. tratados mediante trepanos e inyeccion espinal de suero fisiologico, utilizando la tecnica descrita por LaLonde y Gardner. La edad media fue de 70 anos. La reexpansion cerebral intraoperatoria se mantuvo solamente en nueve ocasiones produciendose nuevo colapso cerebral en el resto, como se constataba por TAC. Los mejores resultados se obtuvieron en los casos de coleccion unilateral, edad por debajo de los 51 anos y que precisaron menos de 70 cc. de suero fisiologico para conseguir la expansion cerebral durante la intervencion. Tras el tratamiento se obtuvo reexpansion cerebral completa en todos los casos, a los 10 dias en nueve colecciones unilaterales, a los 58 dias en otras quince y a los 82 dias en seis bilaterales. Seis pacientes fueron reintervenidos, cinco de ellos con coleccion bilateral en el momento del ingreso. Hubo un exitus. Presentamos las complicaciones del metodo y se discuten los resultados.

Meningiomas de la región parasellar

Resumen Objetivos Hacer una valoracion del tratamiento quirurgico de los meningiomas parasellares. Material y metodos En los ultimos 12 anos han sido revisadas de forma retrospectiva las historias clinicas e iconografia de 33 pacientes diagnosticados de meningioma que asentaban en la region parasellar. Bajo esta denominacion se ha considerado un area que rodea la silla turca y que esta constituida por estructuras situadas profundamente, por lo tanto de dificil acceso, y cuya lesion tiene un alto grado de morbi-mortalidad. Resultados Se ha conseguido una extirpacion macroscopica completa en el 84.84%, con aparicion de recidiva en tres pacientes suponiendo un 9.1%, durante un seguimiento medio de 39.75 meses. El porcentaje preoperatorio de afectacion de pares craneales se redujo en un 15.6%. La mortalidad postquirurgica es de un 9.1%, con una mortalidad global durante todo el seguimiento del 21.21%, siendo la causa mas importante de morbi-mortalidad el tromboembolismo pulmonar. Como complicaciones neurologicas en el postoperatorio aparecieron tres hemiparesias y 15 nuevos pares craneales en nueve pacientes en su mayoria de caracter reversible. El 60.60% de los casos (20 pacientes) no presentaron ningun tipo de complicacion ni neurologica ni general. Al final del seguimiento el 75% de los enfermos presentaron un Karnofski entre 90 y 100 pudiendo realizar sus actividades preoperatorias con normalidad. Conclusiones La cirugia de estos tumores a pesar de su volumen, generalmente importante, y la afectacion de estructuras como los pares craneales y vasos del poligono de Willis, puede presentar unos resultados aceptables de morbi-mortalidad. Si se consigue una extirpacion completa macroscopica del tumor, las posibilidades de recidiva son bajas, ensombreciendose el pronostico del paciente de forma importante si no se consigue una exeresis completa o aparece una recidiva. Finalmente se valora el papel de la radiocirugia y la radioterapia convencional como tratamiento complementario de estos tumores.

Meningiomas intracraneales y edema cerebral. Estudio correlativo de diversos factores etiopatogénicos.

Summary Meningiomas although generalIy benign tumors, can be associated with extensive peritumoral brain edema. In this paper we have analyzed the statistical relationship between peritumoral edema and several others factors in 29 cases of intracranial meningioma. The only stadisticalIy positive correlation was found between the presence of perilesional edema and tumor size (p < 0,05).

Meningiomas de comportamiento agresivo

Resumen El diagnostico histopatologico es a veces un metodo impreciso para poder predecir la conducta biologica futura de los meningiomas intracraneales. Se describe el caso de una paciente que era portadora de un meningioma ventricular y cuya conducta revistio una gran agresividad a pesar de tener una apariencia histologicamente benigna. Esta conducta anormal podria ser detectable por medio de estudios de citometria de flujo y de receptores hormonales esteroideos.

Hematoma subdural crónico: drenaje versus expansion cerebral activa. Estudio comparativo

Resumen Se presentan dos grupos de pacientes con hematoma subdural cronico (H.S.C.) que suman 64 casos, tratados mediante evacuacion por trepanos seguida de expansion cerebral activa en el primero de ellos y drenaje continuo en el segundo. El estudio demuestra que el ultimo metodo disminuye la morbilidad inherente a la cirugia, confirmando al mismo tiempo que la mortalidad depende fundamentalmente de la situacion clinica preoperatoria y no de la tecnica utilizada. El seguimiento periodico de todos los casos, valorando los datos clinicos y la exploracion TAC, confirma tambien que la reexpansion cerebral esta en relacion inversa a la edad y al grado neurologico preoperatorio, siendo menos importantes la presion existente en la cavidad subdural y la modalidad del tratamiento quirurgico utilizado.

3. Monitorización con microdiálisis cerebral en 29 pacientes

Objetivo Conocer si existe una correlacion entre los hallazgos neurobioquimicos obtenidos de la microdialisis cerebral y la evolucion clinica del paciente. Metodologia Se han incluido pacientes con TCE grave (GCS Se excluyeron pacientes menores de 15 anos y pacientes con patologia infecto-contagiosas. Se especifican el GCS de ingreso y el GOS al finalizar el periodo me monitonzacion. Las determinaciones se efectuan cada hora a traves de 3 cateteres: uno localizado en la zona de lesion, otro de control en el hemisferio cerebral contralateral y el ultimo en el tejido adiposo abdominal, el cual valora el estado metabolico general. El estudio inicia y finaliza con la colocacion y retirada del captor de PIC. Cada hora y cada cateter se determinan el nivel de glucosa, piruvato, glicerol y lactato. Adicionalmente se calcula el ratio lacto/piruvato como indice del estado de oxidorreduccion celular. La monitorizacion de los pacientes estudiados comprendio 3.273 horas, obteniendose 268.386 muestras a las que se realizaron 1.073.544 analisis. Resultados De los 29 pacientes estudiados, 22 eran varones y 9 mujeres. El rango de edad oscila entre 15 anos y 75 anos (media de 45). Las causas fueron: accidente de trafico (41,4%), caida (31%) y atropello (27,6%). Una vez aplicado el analisis estadistico no se obtiene una correlacion entre los parametros neuroquimicos y los parametros de evolucion clinica. No existieron complicaciones relacionadas con la implantacion de los cateteres de microdialisis. En cinco casos fue necesario reimplantar los cateteres de microdialisis debido a un fallo de los mismos. Conclusion Los datos obtenidos a traves de la microdialisis cerebral indican que no existe una clara correlacion con la evolucion final de los casos estudiados.

1. Biopsia endoscópica de tumores pineales

Objetivo Analisis critico de la biopsia endoscopica de tumores pineales a traves de un trepano precoronal. Metodo Durante los ultimos 3 anos hemos elegido una tecnica endoscopica para el diagnostico y tratamiento inicial de 5 pacientes afectos de tumores pineales. Todas las intervenciones han sido grabadas en video. Este material ha sido revisado, montado y editado. Cuatro pacientes debutaron con clinica compatible con hidrocefalia y uno con diabetes insipida. Dos pacientes presentaban ademas lesiones neurohipofisarias, no siempre muy evidentes en las pruebas de neuroimagen preoperatorias. Tres pacientes fueron evaluados con una bateria neuropsicologica antes y despues de la intervencion. Resultados Los sintomas dependientes de la hidrocefalia se han resuelto en todos los casos sin necesidad de shunt. En un caso no se pudo realizar biopsia porque este gesto quirurgico se acompano de hemorragia profusa. Se obtuvo diagnostico histologico en los 4 casos en que pudo realizarse la biopsia. Los 3 pacientes que fueron evacuados desde un punto de vista neuropsicologico mostraron un rendimiento cognitivo igual o mejor que antes del procedimiento. En un paciente que no fue evaluado antes de la intervencion se vio afectada el area de la memoria. Conclusion El manejo endoscopico de tumores pineales a traves de un trepano precoronal resulta una alternativa atractiva, ya que permite el diagnostico y tratamiento inicial en un gesto quirurgico. Sin embargo, y a pesar de nuestra limitada experiencia, esta via no parece adecuada para trabajar con seguridad en la mitad posterior del III ventriculo con el equipamiento de un neu-roendoscopio rigido disponible hoy en dia.

3. Evaluación radiológica tras laminoplastia cervical

La laminoplastia cervical es una tecnica quirurgica compleja muy util en el tratamiento de diversas patologias que reducen el canal raquideo a nivel cervical. Pero por su mayor sencillez tradicionalmente se ha venido utilizando mas la laminectomia que la laminoplastia con unos resultados no del todo superponibles. Recientemente y debido al desarrollo de una nueva variante tecnica, la laminoplastia de Senegas, con una instrumentacion especifica que simplifica en gran medida el procedimiento, nuestro grupo ha retomado la laminoplastia cervical, incluyendola como una opcion terapeutica mas en el arsenal neuroquirurgico. Los resultados clinicos merced a la buena seleccion de los pacientes son habitualmente excelentes, pero dado que el proposito de la tecnica es lograr un incremento de las dimensiones del canal raquideo, el control postquirurgico mediante tecnicas de imagen es fundamental. Se presentan y se discuten mediante poster imagenes de la tecnica quirurgica, y controles postquirurgicos de imagen, obtenidas mediante Rx, RM, TAC 3D y -M, donde se puede apreciar la adecuada consecucion del objetivo.