Eckhard Knappe

Der Einfluß des demographischen Wandels auf die Kranken- und Pflegeversicherung

Wenngleich die wichtigsten Entwicklungslinien des demographischen Wandels in Deutschland und auch in Europa weitgehend durch intensive offentliche Diskussion bekannt sind, sollen hier noch einmal die wichtigsten Veranderungen und ihre Ursachen aufgezeichnet werden. Nur eine Ursachenanalyse ermoglicht adaquate wirtschaftspolitische Schlusfolgerungen. Der demographische Wandel einer Bevolkerung wird durch die Entwicklung des Geburtenniveaus und der Lebenserwartung sowie die Netto-Wanderungsstrome bestimmt. Diese drei Determinanten mussen folglich betrachtet werden, um den demographischen Wandel in Deutschland vorausschatzen zu konnen. Die immer wieder prognostizierte Alterung und damit die Verschiebung in der Altersstruktur der Bevolkerung hin zu den alteren Jahrgangen ist vor allem verursacht durch die bereits Anfang der 60er Jahre beginnende deutliche Verringerung der Geburtenhaufigkeit, eine Entwicklung, die sich in nahezu allen entwickelten Volkswirtschaften auf ahnliche Weise wiederfindet. Das sinkende Geburtenniveau fuhrt sowohl zu einer Verschiebung in der Altersstruktur als auch langfristig zu einer Abnahme der Gesamtbevolkerung. Dem wirkt teilweise die bisher permanent steigende Lebenserwartung bei Geburt wie auch die steigende fernere Lebenserwartung z.B. ab dem Alter von 65 Jahren -was die Gesamtzahl der Bevolkerung betrifft — entgegen. Dieser Effekt verstarkt jedoch die Verschiebung in der Altersstruktur. Ein gleichgerichteter Einflus auf die Altersstruktur (Verjungung) und die Gesamtzahl der Bevolkerung (Zunahme) ergibt sich aus Netto-Zuwanderungs-stromen, die in der Vergangenheit die Regel waren. Allerdings kam es zeitweilig, so z.B. 1967, Mitte der 70er sowie Anfang der 80er Jahre, auch zu einer Netto-Abwanderung (mit entsprechend umgekehrten Wirkungen). Alle Vorausschatzungen uber die zukunftige Bevolkerungsentwicklung gehen daher davon aus, das es auf Dauer zu einer standigen Erhohung des Durchschnittsalters, einem permanent wachsenden Gewicht der Alteren an der Bevolkerung und zu einer ungefahr im Jahr 2010 beginnenden absoluten Abnahme der Bevolkerungszahl kommen wird (vgl. Grunheid/ Mammey 1997; Deutscher Bundestag 1998).

Recent Health Care Reforms in Germany: An End to Permanent Crisis Management?

In considering the problem of a ‘cost explosion’ in Germany’s statutory health system, and the main reasons responsible for this phenomenon (demographic change, medical technological progress, and the wrong incentives to the actors involved), the authors argue that orthodox cost containment measures have enjoyed very limited success. They contend that social insurance against sickness must not only embrace the health insurance market, but also requires income redistribution in favour of the insured who must meet high risk premiums from a relatively low income. This would necessitate a radical re-structuring of the regulatory framework because the redistribution should be implemented in a way which is as efficient as possible and compatible with an emerging healthcare market within the European Union (EU). It requires a universal, obligatory minimum level of health insurance, with voluntary opt-outs from the higher full coverage system. This should be supplemented by tax-transfer payments which are economically viable.

Die Konzertierte Aktion

Zu den politischen Mitteln, die vor allem in jungster Zeit sowohl im Rahmen der sektoralen als auch der allgemeinen Wirtschaftspolitik Bedeutung erlangt haben, gehort die sogenannte Konzertierte Aktion. Sie stellt ein spezielles Verhandlungssystem dar, speziell insofern, als die Beschlusse der Konzertierten Aktion nur Empfehlungscharakter haben. Insofern gehort sie auch in den Bereich der indikativen Planung, bei der ebenfalls bestimmte Plangrosen nur der Orientierung dienen, aber nicht vom Gesetzgeber erzwungen werden. Daher wird in diesem Zusammenhang von „moral suasion“-Politik gesprochen, um anzudeuten, das bestimmte Richtlinien vom Staat nicht erzwungen werden sollen, sondern das lediglich an das gesamtwirtschaftliche Verantwortungsbewustsein der Beteiligten appelliert wird.

Einige Irrtümer in der Arbeitsmarktdebatte

Seitdem fur die Bundesrepublik Deutschland die “goldenen” Zeiten der Vollbeschaftigung vorbei sind (d.h. seit 1973), “erfreut” sich der Arbeitsmarkt permanenter und hoher offentlicher Aufmerksamkeit. Das ist auch kein Wunder, ist doch der Arbeitsmarkt fur die meisten Burger das wichtigste wirtschaftliche Umfeld, von dem Wohlstand und Lebenszufriedenheit in entscheidendem Mase abhangen.

Millionen Arbeitsloser — muß die Arbeit umverteilt werden?

Die Arbeitslosigkeit hat sich in Deutschland seit Beginn der 70er Jahre nach einem ganz bestimmten Muster entwickelt. Die hohe nachkriegsbedingte Arbeitslosigkeit von uber 10 % wurde bis zum Jahre 1960 weitestgehend abgebaut und von einer uber 10jahrigen Phase der Vollbeschaftigung abgelost (Arbeitslosenquote von unter 1 % mit Ausnahme der Jahre 1967/68). Im Gefolge der ersten Olkrise 1973 stieg dann die Arbeitslosigkeit auf uber 1 Mio. an und ging auch in den Folgejahren nur geringfugig auf knapp 900 000 zuruck. Die zweite Olkrise 1980 fuhrte zu einer Arbeitslosenzahl von deutlich mehr als 2 Mio. Auch danach entwickelte sich die Arbeitslosigkeit nicht mehr nennenswert zuruck, sondern verharrte bei rund 2 Mio. bzw. auf dem Niveau von 7 %. Die letzte Erhohung des Arbeitslosigkeitssockels erfolgte in der Rezession 1993/94, in der die Arbeitslosigkeit in Westdeutschland, verstarkt durch die Sonderfaktoren der deutschen Wiedervereinigung 1989, auf insgesamt circa 2,3 Mio. bzw. auf uber 11 % anstieg. Nimmt man den Osten Deutschlands hinzu, betragt die offizielle Arbeitslosenzahl rund 3,5 Mio. bzw. ergibt sich eine Quote von etwa 13 % (vgl. Abbildung 1).

Umsetzung in eine Zahnersatzlösung

Nachdem in den vorherigen Kapiteln die Vorteilhaftigkeit von Indemnitatstarifen aufgrund ihrer allokativen und distributiven Wirkungen begrundet wurde, verbleibt die Aufgabe, den Indemnitatstarif konkret umzusetzen. Hierfur bietet sich aus verschiedenen Grunden der Zahnersatz besonders an. Erstens bestehen schon lange beim Zahnersatz Regelungen, die eine besondere Behandlung dieses Leistungsbereiches vorsehen. Insbesondere sind hier die Patienten daran gewohnt, einen Teil der Kosten selbst zu tragen. Hierauf wurde im ersten Kapitel bei der Prasentation eines historischen Ruckblicks vertieft eingegangen. Zweitens hangt der Umfang zahnprothetischer Masnahmen im grosen Umfang vom Verhalten des Patienten in der Vergangenheit ab. Insbesondere kann durch eine gute Zahnpflege der zahnprothetische Versorgungsbedarf gesenkt werden. Deshalb sind nachfragesteuernde Masnahmen hier besonders erwunsht, da sie nicht nur das aktuelle Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten beeinflussen, sondern auch deren generelles Gesundheitsverhalten, was zu langfristigen kostensenkenden Wirkungen fuhren kann.

Modellrechnungen mit alternativen Indemnitätstarifen

In diesem Kapitel wird die Kostenrelevanz alternativer Varianten eines Indemnitatstarifs bei Zahnersatz anhand ausgewahlter Fallbeispiele illustriert. Im folgenden Abschnitt 5.1 werden als erstes einige grundsatzliche Uberlegungen zu einem konkreten Indemnitatstarif fur diesen Bereich angestellt. Abschnitt 5.2 enthalt die wichtigsten methodischen Grundlagen der Berechnungen. Die Ergebnisse werden in Abschnitt 5.3 prasentiert, gefolgt von einigen Bemerkungen zu deren Interpretation in Abschnitt 5.4. Zusatzliche Datailinformationen sind in der Anlage wiedergegeben. Anlage Nr. 1 befast sich mit der Zahnersatzabrechnung, Anlage Nr. 2 mit der Zuordnung der Material- und Laborkosten, wahrend in Anlage Nr. 3 diverse Datailinformationen, insbesondere die ausfuhrliche Berechnung zu den Fallbeispielen mit und ohne Indemnitatstarif, zusammengestellt sind.

Der Indemnitätstarif und seine theoretische Begründung

In diesem Kapitel werden die von Indemnitatstarifen zu erwartenden allokativen Effekte im Rahmen okonomischer Modellkonfigurationen analysiert. Hierdurch werden Einblicke in die okonomischen Anreizwirkungen von Indemnitatstarifen gewonnen, ihre Funktionsweise wird durch einen Vergleich mit anderen Versicherungsarrangements deutlich, und wir werden in die Lage versetzt, Hypothesen uber die zu erwartenden Auswirkungen zu formulieren und einer empirischen Falsifikation zu unterziehen. Die folgende theoretische Analyse hat drei wesentliche Ergebnisse. Erstens weisen Indemnitatstarife grundsatzliche Unterschiede zu normalen Selbstbeteiligungsregelungen auf, da sie nicht notwendigerweise zu den als „unsozial“ empfundenen Belastungen der Kranken fuhren mussen. Zweitens sind die Steuerungswirkungen von Indemnitatstarifen wesentlich hoher als diejenigen von „normalen“ Selbstbeteiligungsregelungen. Die Steuerungswirkungen sind sogar so gros, das trotz eines umfassenden Versicherungsschutzes die Marktkrafte auf den Gesundheitsleistungsanbietermarkten noch voll zur Geltung kommen. Insbesondere kann letztlich auf eine Festlegung der Honorare durch Gebuhrenordnungen verzichtet werden. Drittens sollten zur Erreichung der allokativen und sozialen Ziele die Indemnitatsbetrage bei verschiedenen Leistungen entsprechend der Dringlichkeit des medizinischen Bedarfs differenziert werden.

Die ökonomische Problematik

In den Jahren 1970–1975 stiegen die Gesamtausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung mit Zuwachsraten von teilweise 20% pro Jahr. Das loste eine offentliche „Kostendampfungsdiskussion“ aus, die bis heute andauert und deren zentrale Argumente sich seitdem kaum geandert haben.

Zahnersatz — ein historischer Rückblick

Die Versorgung der Versicherten mit Zahnersatz hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten erheblich verbessert. Dieser jungste Fortschritt knupft zwar an eine lange historische Entwicklung an, doch zeigt die Geschwindigkeit der jungsten Verbesserungen eine neue Qualitat dieses Prozesses. Nicht zuletzt wird dadurch deutlich, wie entscheidend auch die Versorgung mit Zahnersatz durch die Rahmenbedingungen der Gesetzlichen Krankenversicherung mitgepragt wird. Der Fortschritt last sich einmal an der medizinisch-wissenschaftlichen Entwicklung, die der Zahnersatz etwa seit Mitte des vorigen Jahrhunderts genommen hat, und zum anderen am permanenten Ausbau der Rechtswirklichkeit und der Rechtsposition des Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung verdeutlichen. Beide Aspekte zusammen finden ihren unmittelbaren Ausdruck auch in der Entwicklung der Ausgaben fur prothetische Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung.