F. Brun Romero

Evolución de los ingresos y la mortalidad en un Servicio de Medicina Interna de un hospital de tercer nivel (1996-2000). Influencia de las modificaciones en el tratamiento de la infección por el VIH

Objetivo Analizar la repercusion de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) sobre los ingresos y mortalidad de los pacientes con infeccion por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en particular y sobre un Servicio de Medicina Interna en general. Metodos Estudio retrospectivo que analiza los ingresos y exitus producidos en el Servicio de Medicina Interna de un hospital de especialidades entre enero de 1996 y diciembre de 2000. La TARGA se introdujo a partir de 1997. Se valoraron edad, genero, diagnostico principal al alta, peso del grupo relacionado con el diagnostico (GDR), causa de la muerte y estancia hospitalaria de forma global y distribuidas anualmente. Resultados Durante el periodo se produjeron 7.580 ingresos, de los cuales 939 estuvieron producidos por patologias relacionadas con la infeccion por el VIH. El numero de ingresos por VIH disminuyo en un 32,9% y la tasa de letalidad en un 67,8% entre 1996 y 2000, aumentando el volumen de pacientes con patologia respiratoria no infecciosa e infecciones en general. La estancia media de los pacientes ingresados en el servicio se mantuvo estable, disminuyendo la del grupo con infeccion por el VIH un 31,5% a partir de 1997. La complejidad de los GDR en este grupo disminuyo 0,56 puntos. Conclusiones La introduccion de la TARGA se ha relacionado con una disminucion en el numero de ingresos, complejidad de los diagnosticos y fallecimientos en el grupo de pacientes con infeccion por el VIH. Ese lugar ha sido ocupado por enfermos con patologia respiratoria e infecciosa diferente a la relacionada con el VIH.

Antiinfecciosos de empleo en infecciones del sistema nervioso central

El sistema nervioso central tiene caracteristicas farmacocineticas que limitan el acceso de los farmacos de la circulacion sistemica. Para que un antibiotico sea eficaz, su concentracion en el LCR debe exceder en 10 o mas veces el valor de la concentracion minima bactericida in vitro, frente al microorganismo responsable de la infeccion. Los farmacos mas empleados habitualmente en este tipo de infecciones son betalactamicos, cefalosporinas y carbapenemas, vancomicina, aciclovir y anfotericina B. La administracion concomitante de corticoides ha demostrado en determinados tipos de meningitis una disminucion de la mortalidad en relacion con un control mas eficaz del proceso inflamatorio.

Síndrome febril y deterioro del nivel de conciencia en paciente con cirrosis hepática

Varon de 65 anos que consulta por fiebre y alteracion del nivel de conciencia. Como antecedentes personales presenta habito enolico y tabaquico importante, con criterios clinicos de bronquitis cronica y varios ingresos por reagudizacion de la misma, cirrosis hepatica de etiologia etilica (diagnosticada dos anos antes mediante biopsia hepatica) sin episodios previos de descompensacion, y diverticulosis colonica diagnosticada hace tres anos mediante enema opaca ante estrenimiento de reciente aparicion. El paciente presentaba sindrome febril (38-39°C) de 24 horas de evolucion acompanado de alteracion del nivel de conciencia sin otra sintomatologia adicional. En una primera valoracion en el area de urgencias se objetivo temperatura de 39°C, frecuencia cardiaca 110 lpm, presion arterial 90/60 mmHg. Tinte icterico, obnubilacion, aleteo. La auscultacion cardiopulmonar no mostro datos de interes. La exploracion del abdomen revelo dolor a la palpacion de forma difusa, con dudosa contractura muscular en hemiabdomen inferior, ascitis no a tension, borde hepatico a 3-4 cm de reborde costal y ruidos intestinales disminuidos. En los miembros inferiores destacaba la presencia de edemas pretibiales con fovea a la presion. Tacto rectal: heces en ampolla rectal sin datos de sangrado digestivo. Los examenes complementarios iniciales mostraron los siguientes datos: Hemograma: hemoglobina 10 g/dl con volumen corpuscular medio (VCM) 105; leucocitos: 12.430 cel/mm , con desviacion a la izquierda; plaquetas 90.000 cels/mm . Bioquimica serica: GPT 44 UI/l; GOT 52 UI/l; bilirrubina total 4,3 mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 4 mEq/l; proteinas totales 5,3 g/l; LDH 210 UI/l; resto de determinaciones sin interes. Estudio de coagulacion: actividad de protrombina 55%, tiempo de cefalina 42 seg, fibrinogeno 650 mg/dl. Sistematico de orina normal. En la radiografia de torax se evidencian signos de broncopatia cronica. La radiografia simple de abdomen muestra dilatacion de asas intestinales, y la ecografia abdominal hepatoesplenomegalia con hipertension portal y ascitis moderada. Se realizo paracentesis diagnostica. El analisis del liquido revelo la presencia de 800 polimorfonucleares (PMN)/mm ; proteinas 6,4 g/dl; glucosa 40 mg/dl, LDH 450 UI/l. El liquido ascitico se envio a microbiologia y anatomia patologica.

Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistémicas

Epidemiologia. La afectacion digestiva es una de las manifestaciones mas frecuentes de las enfermedades sistemicas inmunes. La incidencia varia mucho de unas a otras, oscilando entre la esclerosis sistemica, donde casi la totalidad de los pacientes presentaran sintomatologia durante la evolucion de la enfermedad, a la artritis reumatoide cuya afectacion gastrointestinal primaria suele ser anecdotica, ocurriendo con frecuencia de forma secundaria al tratamiento. Diagnostico diferencial. El diagnostico diferencial dependera de las manifestaciones extradigestivas de la enfermedad en cuestion, pudiendo convertirse en un proceso complejo en el caso de debut como afectacion digestiva. Dentro de los distintos cuadros clinicos, el dolor abdominal es el que representa el mayor reto diagnostico, por sus posibles implicaciones diagnosticas y terapeuticas. Evaluacion del paciente. Es fundamental la valoracion global del paciente, con una historia clinica detallada y dirigida a detectar semiologia subclinica sobre otros organos y aparatos, fundamentalmente el osteoarticular y la piel. Es importante tener en cuenta que la afectacion digestiva puede ser la mas sintomatica, pero que la implicacion de otros organos suele tener mayor repercusion sobre el pronostico. Tratamiento. Se puede dividir en dos grupos, aquellos farmacos dirigidos al alivio sintomatico, sobre todo antisecretores y procineticos; y aquellos otros modificadores de la evolucion de la enfermedad, que son los inmunosupresores, con los corticoides a la cabeza. Si bien los primeros deben usarse de forma generosa, la utilizacion de los inmunosupresores dependera del tipo de afectacion y del pronostico en funcion del organo implicado.

Complicaciones neurológicas de la infección por VIH

La infeccion por el VIH se ve frecuentemente complicada por la afectacion del sistema nervioso, habitualmente en fases tardias de la misma. La afectacion neurologica en la infeccion por el VIH se puede clasificar en complicaciones neurologicas en el sindrome retrovirico agudo, sindromes meningeos, afectacion encefalica, afectacion medular y del sistema nervioso periferico, toxicidad farmacologica y por drogas, y sindrome de reconstitucion inmune.