F. Kutscha-Lissberg

Linezolid Penetration into Bone and Joint Tissues Infected with Methicillin-Resistant Staphylococci

ABSTRACT Penetration of linezolid into bone and joint tissues was studied by high-performance liquid chromatography in 13 patients suffering from implant-associated infections with methicillin-resistant staphylococci. Mean concentrations of linezolid in infected tissues were greater than 10 mg/liter in a sampling time range of 35 to 124 min after administration of the preoperative dose, except in bone specimens, where they reached 3.9 ± 2.0 mg/liter.

Prinzipien chirurgischer Therapiekonzepte der postoperativen und chronischen Osteomyelitis

ZusammenfassungDie postoperative Infektion des Knochens stellt sowohl in ihrer akuten als auch in der chronischen Verlaufsform eine der schwersten Komplikationen orthopädischer und unfallchirurgischer Operationen dar. Die Therapie beinhaltet nicht nur eine aufwendige bildgebende und mikrobiologische Diagnostik und aufwendige chirurgische Interventionen sondern auch eine intensive physikalische Therapie. Trotz des beträchtlichen Aufwands gelingt es nicht immer die Chronifizierung der Entzündung zu verhindern respektive eine definitive Infektsanierung zu gewährleisten. Zusätzlich sind die chronischen Knocheninfekte nahezu immer mit weiteren funktionellen Einschränkungen, wie limitierte Gelenkbeweglichkeit, neurologische Defizite und Schmerzen verbunden. Bei akuten postoperativen Infekten ist deshalb ein konsequentes chirurgisches Vorgehen besonders wichtig, um die Chronifizierung zu verhindern. Die Prinzipien bestehen in der Dekontamination durch Nekrosektomie und Spülung. Isolierte epifasziale Revisionen eines Operationsgebietes sind ebenso unzureichend, wie eine fehlende schichtübergreifende Wundrandexzision.Bei den chronischen Infekten muss zur definitiven Sanierung ein radikales Knochen- und Weichteildébridement erfolgen. Die Wiederherstellung des Weichteilmantels erfolgt entweder durch lokalen oder freien Gewebetransfer. Muskel(haut)lappenplastiken werden bevorzugt, da die Keimresistenz durch die „Luxusperfusion“ größer ist als bei fasziokutanen Transplantaten. Die knöcherne Rekonstruktion erfolgt durch Spongiosaplastik (partielle Defekte), Segmenttransport (Kontinuitätsdefekte) oder freie, gefäßgestielte Knochen(muskel)transplantation (große partielle Defekte).Die in der Regel für die Patienten sehr aufwendigen Rekonstruktionsmaßnahmen, müssen vor Therapiebeginn im Detail besprochen werden. Übersteigt das notwendige Resektionsausmaß die Rekonstruktionsmöglichkeiten, müssen die Therapiealternativen Wiederherstellung der Funktion bei persistierender Entzündung, symptomatische infektberuhigende Therapie und Amputation mit dem Patienten besprochen werden. Da jedes Therapiekonzept aus mehreren unverzichtbaren Pfeilern besteht, ist eine enge und gute Kommunikation und Kooperation zwischen Chirurgen, plastischen Chirurgen, Radiologen und Mikrobiologen eine Grundvoraussetzung.AbstractInfection of the bone is one of the most serious complications in the field of orthopedic and trauma orthopedic surgery. Sufficient treatment protocols not only contain complex surgical procedures but also sophisticated diagnostic tools, proper use of antibiotics, and intensive physical therapy right from the beginning. Even in light of these advanced treatment protocols, which have great impact on both patients and health care systems, persisting infection and residual functional deficits of the extremities are not rare. In cases of early (acute) infection, the main objective is to avoid chronification by diligent surgical interventions. The surgical principle is the meticulous debridement and lavage of the situs. Revision of only the epifascial layers is as inadequate as the simple reopening of the wound without excision of the whole wound including all tissue layers. In cases of chronic soft tissue and bone infection, radical debridement of all infected and scar tissue is also the basic requirement of treatment. Reconstruction of the soft tissue envelope is done by local or free flap surgery. Because of they are better resistant to infection, musculo(cutaneous)flaps are preferred. Bony reconstruction is done by autologous cancellous bone grafting (partial defects), segment transport (full thickness defects), or freely transplanted vascularized bone grafts (large partial defects).Both soft tissue and osseous reconstruction take a relatively long period of time requiring several operations and periods of hospitalization. These have to be discussed and explained to the patients extensively. If the required amount of resection and the capability of reconstruction do not coincide, the surgeon and the patient have to decide whether restoration of function without definitive infection care, symptomatic infection therapy, or amputation is the most proper treatment option according to the patient’s everyday needs and lifestyle. Because each treatment protocol is a composition of orthopedic trauma surgeons, plastic surgeons, radiologists, microbiologists, and physical therapists, reliable cooperation and communication is essential.

Fusion of the septic ankle: experience with 15 cases using hybrid external fixation.

BACKGROUND In cases of septic joint destruction, an unfavorable situation of soft tissues and chronic osteomyelitis are responsible for high failure rates of ankle fusions. We wanted to evaluate the control of infection and the fusion rate using hybrid external fixators for the fusion of the septic ankle in a prospective study. METHODS From 1996 to 1998, 15 arthrodeses were performed using hybrid external fixators. All patients had a combination of bone and soft tissue infections. Fourteen patients suffered from sequelae of posttraumatic osteoarthritis, and one patient suffered from rheumatoid arthritis. In 14 patients, pathogens could be identified; in 87%, Staphylococcus aureus was found. Eight patients had relevant concomitant diseases. RESULTS The preservation of limbs by solid tibiotalar fusion was achieved in 14 patients (93%). One patient maintained an infected pseudarthrosis. During the 12-month follow-up, three patients had a fistula that persisted, with two patients having a solid arthrodesis. Full weight-bearing was possible for all the patients with a successful fusion. Seventy-five percent of the patients that had not retired at the time of the study regained their fitness for work. CONCLUSION The hybrid external fixator presents a successful alternative for those arthrodeses of ankle joints where complications such as bone/joint infections or poor soft tissue conditions occur.

Frakturbehandlung im hohen Alter

ZusammenfassungDie Frakturbehandlung im hohen Alter bedarf einer sorgfältigen Therapieauswahl zwischen konservativen, frühfunktionellen und operativen Verfahren. Die Behandlungsmethode muss eine möglichst rasche, volle Mobilisierung unter Rücksichtnahme auf die soziale Situation gewährleisten. Die Analyse des eigenen Patientenkollektivs zeigte, dass von 1994–1998 888 Patienten mit 946 Frakturen mit einem Lebensalter von 75 oder mehr Jahren operativ versorgt wurden. Das Durchschnittsalter lag bei 83,7 Jahren bei einem Überwiegen der weiblichen Patienten im Verhältnis 1 : 4,8; 5,1 % der Patienten wurden im Beobachtungszeitraum aufgrund eines 2. Traumas neuerlich operativ versorgt. In 10 % war eine Reoperation indiziert. In 3,1 % mussten infektbedingte Weichteilrevisionen durchgeführt werden, in weiteren 2,0 % kam es zu einem Versagen der Osteosynthese unter Infektbedingungen und in 5,2 % zum alleinigen biomechanischen Versagen des Implantats. Die Verteilung der Komplikationen zeigte, dass gedeckte Repositionsverfahren und intramedulläre Osteosynthesen und der definitive prothetische Ersatz des Oberarm- und Hüftkopfes die niedrigsten Komplikationsraten aufwiesen.SummaryFracture care in a geriatric population should lead to a mobilisation with full weight bearing as soon as possible after the accident. Osteoporosis and associated preexisting disease influences the kind of fracture care as well as the social situation. A retrospective analysis of 888 consecutive patients from 1994 to 1998 showed that the fracture risk for a second independent bony lesion was 5,2 % in this population with a mean age of 83,4 years (75y–97,2 y). 946 fractures were treated operatively with a overall reoperation rate of 10 %. 3,1 % were soft tissue revisions due to infection, 2,0 % were because of implant failure in connection with a deep infection and 5,2 % of the reoperation were indicated because of implant failure alone. Distribution of complications showed the advantage of closed, indirect reduction and intramedullary devices and primary hemiarthroplasty in femoral and humeral head fractures.

Letale Weichteilinfektionen nach Arthroskopie des Kniegelenks Ein diagnostisches oder ein therapeutisches Problem

ZusammenfassungMit dem Nachweis eines bakteriellen Gelenkinfekts liegt eine absolute Indikation zur Intervention vor. Eine systemische Antibiose und eine umgehende Gelenkdrainage sind in jedem Fall obligat. Ein therapeutischer Algorhythmus hat sich zur Behandlung der eitrigen Arthritis des Kniegelenks bewährt: Im Initialstadium kann mittels arthroskopischer Spülung unter systemischer Antibiose der Infekt beherrscht werden. Liegt ein fortgeschrittener Befund vor oder persistieren die Symptome, ist die Sanierung des Gelenks durch offene Synovektomie der konsequente Behandlungsschritt.Wird die Indikation zur offenen Revision mit Durchführung einer Synovektomie nicht oder zu spät gestellt, drohen irreversible Schäden des betroffenen Gelenks bis hin zur septischen Streuung mit vitaler Gefährdung des Patienten. Wir berichten über 2 Patienten mit generalisierter Sepsis und Exitus letalis nach zögerlich eingeleiteter Behandlung eines Kniegelenkinfekts. Anhand der vorgestellten Fälle liegt der Schluss nahe, dass die Indikation zur frühzeitigen chirurgischen Gelenksanierung einschließlich offener Synovektomie des Kniegelenks nach Ausbildung einer eitrigen Arthritis immer noch zu zurückhaltend gestellt wird.AbstractAfter detection of bacterial infection of the joint, an absolute indication for interwention is given. Systemic antibiotic drug therapy is indicated and drainage of the joint has to be performed immediately.The following therapeutic algorithm regimen is a proven remedy in treating pyarthrosis of the knee joint: During the initial period, the infection can be controlled by arthroscopic irrigation and systemic antibiotiy therapy. Depending on the progredient findings or if the symptoms persist, curing the joint by open synovectomy is the next step of treatment. If open joint revision including synovectomy is not performed or is performed too late, there will be a threat of irreversible damage of the afflicted joint up to septic spread endangering the patients life.We report on two patients suffering from generalized sepsis resulting in death after delayed therapy for knee joint infection. Regarding the presented cases, it can be concluded that indication to early surgical joint debridement including open synvectomy of the knee is still rarely seen after development of pyarthritis.

Pathophysiologie der posttraumatischen Osteitis

ZusammenfassungIn den letzten Jahrzehnten gelang es durch Etablierung neuer Operationstechniken und -taktiken, durch an das Infektionsrisiko adaptierte Indikationsstellungen, durch Chemotherapeutika und durch neue Implantatentwicklungen die posttraumatische Infektionsrate deutlich zu minimieren. Hierbei waren neue Erkenntnisse über die pathophysiologischen Mechanismen der posttraumatischen und postoperativen Osteitis wegweisend. Trotzdem ziehen posttraumatische Infektionen weiterhin oftmals erhebliche gesundheitliche und ökonomische Folgen nach sich.In diesem Artikel werden die wesentlichen pathophysiologischen Mechanismen der posttraumatischen Infektionsentstehung zusammengefasst. Es wird versucht, neue Denkanstöße zur posttraumatischen Osteitisprophylaxe und -therapie zu geben.AbstractOver the last few decades, significant reduction of post-traumatic infections could be attained by establishing novel surgical techniques and tactics, by adapting surgical decisions to the risk of infection, by employing chemotherapeutic agents, and by developing new implants. Here a novel understanding of the pathophysiologic mechanisms of post-traumatic and postoperative osteomyelitis were directive. Nevertheless, post-traumatic infections later cause significant physical and economic sequelae.This article sums up the fundamental pathophysiological mechanisms of post-traumatic infection. New ideas about post-traumatic prevention and therapy of osteomyelitis are discussed.

Die Osteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur

Abstract. Beside of modern surgical and implant techniques and basic pathophysiological knowledge, internal fixation of subcapsular fractures of the neck of the femur is still known to be connected with a high rate of complications. Implant failure, the typical early complication arising within the first 3 months, non-union, avascular necrosis of the femoral head and late segmental collapse are the typical complications. The type of fracture, timing of operation (emergency operation), quality of reduction and implant positioning have all been shown to predict outcome significantly. However, it is also suggested that further therapeutical interventions like intra-articular pressure decrease by evacuation of hematoma, the kind and technique of reduction, special surgical techniques and postoperative treatment can influence outcome, as well as patient-associated factors like age, degree of osteoporosis, neurological disease, and alcoholism. The superiority of one of the 100 different existing implants have not been proved either by clinical or by biomechanical trials. However, besides screw osteosynthesis, the sliding screw plate and less often sliding nail plate implants are commonly used. Because of the very different biomechanical principles it is of great importance to adhere to the special operative techniques to avoid intraoperative complications that might cause treatment failure. To reduce the frequency of these almost always fatal and in special circumstances lethal complications, we need some more detailed information from good clinical trials and sufficient external quality assurance.Zusammenfassung. Die operative, kopferhaltende Therapie des medialen Schenkelhalsbruchs ist auch in Zeiten modernster Techniken und wesentlichen Erkenntnissen auf dem Gebiet der Pathophysiologie und Biomechanik mit einer hohen Komplikationsrate behaftet. Das mechanische Implantatversagen, als typische Frühkomplikation innerhalb von 3 Monaten, die ausbleibende knöcherne Heilung und die avasculäre Hüftkopfnekrose und verspätete segmentale Nekrose des Schenkelkopfs stellen die typischen Komplikationen dar. Als signifikante Faktoren für die erfolgreiche Behandlung sind der Frakturtyp (disloziert vs. nichtdisloziert), der Operationszeitpunkt (Notfallindikation), das Repositionsergebnis und die Implantatlage als gesichert anzusehen. Es ist allerdings sehr wahrscheinlich, dass weitere therapeutische Maßnahmen, wie Entlastung des Frakturhämatoms, Repositionstechnik, chirurgische Osteosynthesetechniken, Wahl des Implantats und Art der Nachbehandlung genauso wie Patienten bezogene Faktoren (Alter, Osteoporose, neurologische Erkrankungen, Alkoholismus) das Behandlungsergebnis nachhaltig beeinflussen. Weder biomechanische noch klinische Studien konnten die Überlegenheit eines bestimmten Implantats eindeutig belegen. Neben der isolierten Schraubenosteosynthese, haben sich allerdings dynamische, winkelstabile Schrauben-Platten-Systeme und seltener Nagel-Platten-Systeme überwiegend etabliert. Aufgrund der unterschiedlichen biomechanischen Prinzipien bestehen spezifische operationstechnische Fehlermöglichkeiten, deren Vermeidung eine penible Beachtung der jeweiligen Operationstechniken unabdingbar machen. Um eine Reduktion der meistens fatalen und nicht selten indirekt letalen Komplikationen erzielen zu können, wäre neben weiteren Ergebnissen aus wissenschaftlichen Studien eine flächendeckende, suffiziente, externe Qualitätssicherung von großem Nutzen.

Inzidenz, Diagnose, Manifestations- und Verlaufsformen der Osteitis

ZusammenfassungGenaue epidemiologische Daten über die Inzidenz der Osteitis liegen weder für die endogenen, meist akut oder subakt verlaufenden Formen im Kindesalter, noch für die chronische, exogene Osteitis vor.Osteitiden entstehen mit großer Wahrscheinlichkeit nur in Kombination mit lokaler und/oder systemischer infektionsbegünstigender Reduktion der Immunkompetenz.Posttraumatisch und postoperativ ist der unfall- und operationskausale Weichteilschaden ein wesentlicher Faktor, der eine Kontamination in eine Infektion überführt. Neben direkten Erkrankungen des Immunsystems führen auch Mangelernährung, Drogenmissbrauch,Zuckerstoffwechselstörungen und arterielle und venöse Durchblutungsstörungen zu einer reduzierten Infektabwehr.Die Osteitis führt unbehandelt zu einer zeitabhängigen irreversiblen Knochenschädigung.Eine suffiziente Diagnostik beinhaltet die radiologische, klinische und mikrobiologische Untersuchung.Um einen raschen und den speziellen Anforderungen der Osteitis gerecht werdenden Ablauf zu gewährleisten, müssen bestimmte personelle und apparative Ressourcen verfügbar sein. Speziell die Behandlung der chronischen Osteitis muss individuell mit dem Patienten besprochen und geplant und mit den Erfahrungen des Chirurgen mit den verschiedenen Techniken abgestimmt werden.AbstractNo precise epidemiological data is available on the incidence of either the endogenous type of osteomyelitis that usually has an acute or subacute course in childhood or on the exogenous type with a chronic course. The development of osteitis is very probably linked with local and/or systemic reduction of the immune competence.The tissue damage acquired following trauma and/or surgery is an essential aetiological factor in the conversion of bacterial contamination to infection. Apart from specific diseases of the immune system,other factors, such as malnutrition, drug abuse, diabetes and arterial/ venous malperfusion,may reduce the defence mechanisms against infection.Without treatment osteomyelitis causes irreversible bone damage, depending on the time course.An adequate diagnostic plan should include radiological, clinical and microbiological procedures.Specific resources in terms of manpower and technical equipment must be made available to ensure a quick and accurate diagnosis. In particular, the treatment of chronic osteomyelitis must be planned individually and discussed in detail with the patient. It is mandatory for the option selected to be one the treating surgeon is familiar with.

Ergebnisqualität in der Unfallchirurgie

ZusammenfassungSeit dem Entstehen der Unfallchirurgie als eigenständige medizinische Disziplin Anfang des 20. Jahrhunderts in Deutschland und Österreich wurde die Entwicklung der Unfallchirurgie ständig auch von externen qualitätssichernden Maßnahmen begleitet. Waren es anfangs die Berufsgenossenschaften in Deutschland und die Allgemeine Unfallversicherungs Anstalt in Österreich, die für Dokumentation und Richtlinien sorgten, wurde die zweite Hälfte des vergangenen Jahrhunderts durch die Arbeiten und Erkenntnisse der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen geprägt. Den einzelnen Kliniken und Abteilungen, die nicht direkt in diese Strukturen involviert waren, war selbst überlassen, ob und wie sie sich an der Entwicklung neuer Strategien beteiligten. Mit Änderung der Rahmenbedingungen 1988 hat sich die Situation dahingehend geändert, dass alle Abteilungen und Kliniken zur internen und externen, vergleichenden Qualitätssicherung verpflichtet wurden. Während die internen qualitätssichernden Maßnahmen im Wesentlichen weiter von den Abteilungen autonom betrieben wurden, entstanden in der externen Qualitätssicherung neue Modelle. Der medizinische Dienst der Krankenkassen überprüft im Auftrag des Kostenträgers stichprobenartig, Indikationen und medizinische Verhältnismäßigkeiten. Flächendeckende diagnosebezogene Studien wurden initiiert und durchgeführt. Am Beispiel der Qualitätssicherungsmaßnahme “Schenkelhalsfraktur” werden die Vorteile und Möglichkeiten, aber auch derzeitige Gefahren und Mängel derartiger Studien aufgezeigt. Gewonnene sinnvolle Erkenntnisse müssen in Anbetracht des Aufwandes und der Konsequenzen dringend weiterentwickelt werden. Ein Weiterführen und sogar ein Ausbau dieser oder ähnlicher Maßnahmen erschient auch vor dem Hintergrund der sich ändernden Arbeitszeitsituation und der geplanten Zusammenführung der Fächer Orthopädie und Unfallchirurgie unbedingt erforderlich.AbstractTrauma surgery and orthopedic trauma surgery have been accompanied not only by internal quality assessment, but also by external quality assessment procedures right from the beginning. The reasons for these mechanisms were based on legal regulations of treatment of work-related accidents. In 1958, the Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (Working Group on Osteosynthesis, AO group) was founded. The results of the AOs scientific activities built the basis of osteosyntheses. In 1988, legal regulations changed again in Germany. Since this reform of some important facets of public health care, each hospital or institution is committed to perform external and internal quality assessment. In addition, the introduction of a payment system based on diagnosis-related groups makes it necessary to install basic quality management systems within the next few years. This paper presents some well-established procedures, especially the diagnosis-related study in the whole district of Westphalia-Lippe. The aim of the study was a quality assessment of the treatment of intracapsular fractures of the collum of the femur. Problems in data analysis and interpretation are shown. Because of some grave problems, certain changes in the study design seem to be warranted. Despite these facts, however, we are convinced that we not only need this kind of quality assessment, but that we should try to expand these studies based on the experiences we gained.

Fusion of the septic knee with external hybrid fixator

Arthrodesis is a well-recognized salvage procedure in patients with septic destruction of knee joints. It offers the opportunity for restoring weight bearing capability and significant pain relief as well as eradication of infection, but at the expense of joint motion. However, arthrodesis in order to joint sepsis may be difficult to achieve because of poor bone stock, persistent infection and soft tissue compromise. From 2000 to June 2004, in 70 consecutive patients arthrodesis of the knee was indicated. Nineteen patients were considered to have external hybrid fixator (EHF) and were therefore included to the prospective study protocol. Forty-three stabilisations of destructed knee joints were done by a modular titanium rod. In these cases bony fusion was very unlikely to be achieved because of devastating defects due to infected total knee arthroplasties. Eight patients were treated by compression nailing. In these situations EHF was not indicated. In three patients minor complication occurred. In two out of 17 patients fusion failed because of primary underestimated bony defects (11.8%). The use of EHF for arthrodeses after septic destruction of knee joints can be recommended according to our results. However, EHF will not be successful or applicable in each case. Therefore, physicians and institutions that offer this special method should have not only experiences with EHF but also with arthrodeses and alternative procedures.