Ferrán Martínez Navarro

Effect of appropriate combination therapy on mortality of patients with bloodstream infections due to carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (INCREMENT): a retrospective cohort study

BACKGROUNDnThe best available treatment against carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) is unknown. The objective of this study was to investigate the effect of appropriate therapy and of appropriate combination therapy on mortality of patients with bloodstream infections (BSIs) due to CPE.nnnMETHODSnIn this retrospective cohort study, we included patients with clinically significant monomicrobial BSIs due to CPE from the INCREMENT cohort, recruited from 26 tertiary hospitals in ten countries. Exclusion criteria were missing key data, death sooner than 24 h after the index date, therapy with an active antibiotic for at least 2 days when blood cultures were taken, and subsequent episodes in the same patient. We compared 30 day all-cause mortality between patients receiving appropriate (including an active drug against the blood isolate and started in the first 5 days after infection) or inappropriate therapy, and for patients receiving appropriate therapy, between those receiving active monotherapy (only one active drug) or combination therapy (more than one). We used a propensity score for receiving combination therapy and a validated mortality score (INCREMENT-CPE mortality score) to control for confounders in Cox regression analyses. We stratified analyses of combination therapy according to INCREMENT-CPE mortality score (0-7 [low mortality score] vs 8-15 [high mortality score]). INCREMENT is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01764490.nnnFINDINGSnBetween Jan 1, 2004, and Dec 31, 2013, 480 patients with BSIs due to CPE were enrolled in the INCREMENT cohort, of whom we included 437 (91%) in this study. 343 (78%) patients received appropriate therapy compared with 94 (22%) who received inappropriate therapy. The most frequent organism was Klebsiella pneumoniae (375 [86%] of 437; 291 [85%] of 343 patients receiving appropriate therapy vs 84 [89%] of 94 receiving inappropriate therapy) and the most frequent carbapenemase was K pneumoniae carbapenemase (329 [75%]; 253 [74%] vs 76 [81%]). Appropriate therapy was associated with lower mortality than was inappropriate therapy (132 [38·5%] of 343 patients died vs 57 [60·6%] of 94; absolute difference 22·1% [95% CI 11·0-33·3]; adjusted hazard ratio [HR] 0·45 [95% CI 0·33-0·62]; p<0·0001). Among those receiving appropriate therapy, 135 (39%) received combination therapy and 208 (61%) received monotherapy. Overall mortality was not different between those receiving combination therapy or monotherapy (47 [35%] of 135 vs 85 [41%] of 208; adjusted HR 1·63 [95% CI 0·67-3·91]; p=0·28). However, combination therapy was associated with lower mortality than was monotherapy in the high-mortality-score stratum (30 [48%] of 63 vs 64 [62%] of 103; adjusted HR 0·56 [0·34-0·91]; p=0·02), but not in the low-mortality-score stratum (17 [24%] of 72 vs 21 [20%] of 105; adjusted odds ratio 1·21 [0·56-2·56]; p=0·62).nnnINTERPRETATIONnAppropriate therapy was associated with a protective effect on mortality among patients with BSIs due to CPE. Combination therapy was associated with improved survival only in patients with a high mortality score. Patients with BSIs due to CPE should receive active therapy as soon as they are diagnosed, and monotherapy should be considered for those in the low-mortality-score stratum.nnnFUNDINGnSpanish Network for Research in Infectious Diseases, European Development Regional Fund, Instituto de Salud Carlos III, and Innovative Medicines Initiative.

ESTUDIO DE UN BROTE EPIDÉMICO DE TOS FERINA EN CASTELLÓN

Fundamento: A partir de la declaracion de varios casos en un centro escolar se inicia el estudio de brote con el objetivo de caracterizar este desde el punto de vista de persona, lugar y tiempo; se calcula la efectividad de la vacuna, y se estudia la concordancia entre los casos y el resultado positivo del estudio serologico. Metodos: Se define caso a la persona que presenta tos persistente de dos semanas de duracion. Se realiza estudio de la difusion de la enfermedad a traves de la curva epidemica, y de la efectividad de la dosis de refuerzo de la vacuna antipertussis. La concordancia entre los casos y la serologia positiva se evalua por el indice Kappa. Resultados: Entre los alumnos de varios centros escolares y sus convivientes se encuesta a 130 personas, de los que 94 entran en la definicion de caso. La media de edad de los casos es 10,5 anos, un 42,6% son varones, el 84% escolares, el 71,3% muestra signos de infeccion reciente (IgM positiva), y el tiempo medio desde la ultima dosis de vacuna antipertussis es de 8,25 anos. La efectividad de la dosis de refuerzo de la vacuna es del 66%. La concordancia entre los casos y el resultado positivo de la serologia muestra un Kappa igual a 0,45. No se aislo B. Pertussis en las 25 muestras de frotis faringeo. Conclusiones: Las aulas y el medio familiar son un factor de difusion de la enfermedad. La inclusion de una dosis de refuerzo a los 18 meses mejora la efectividad de la vacuna antipertussis. El aislamiento de la B. Pertussis es poco frecuente, y la serologia, puede ser una alternativa ante la sospecha clinica de la enfermedad.

La brucelosis como enfermedad profesional: estudio de un brote de transmision aerea en un matadero

FUNDAMENTO: La aparicion de un numero elevado de casos de brucelosis entre los trabajadores de un matadero en Zaragoza, en el que se sacrificaba ganado ovino procedente de las campanas de saneamiento ganadero, hizo iniciar una investigacion para esclarecer el origen del brote. METODOS: El estudio se estructuro en tres partes: 1) Descripcion del brote; 2) Estudio de la estructura y actividad del matadero en cuanto al numero de animales sacrificados, carga de trabajo del personal y riesgo por zona de trabajo y 3) Estudio de casos y controles no apareado. RESULTADOS: No hubo diferencias significativas entre las tasas de ataque por secciones de trabajo. El analisis del sacrificio revelo una variacion concomitante entre las curvas de sacrificio de ovino de saneamiento y la epidemica. El estudio de casos y controles no revelo diferencias significativas para los siguientes factores de riesgo: trabajo en zona de riesgo, uso de medidas de proteccion y realizacion de cortes y heridas. CONCLUSIONES: El brote esta relacionado con el sacrificio de ovino de saneamiento. El que no se observaran diferencias significativas por secciones o por trabajar en la zona de riesgo es compatible con una exposicion generalizada. Tampoco se observaron diferencias entre los trabajadores respecto a la realizacion de cortes y heridas o el uso de medidas de proteccion, lo que da importancia a la transmision aerea.

Estudio de un brote epidémico nosocomial de gastroenteritis aguda por virus Norwalk-like

Fundamento A partir de la declaracion de un brote de gastroenteritis aguda en una residenciade ancianos (27 de enero-12 de febrero de 2001) se inicio el estudio epidemiologico con elobjetivo de caracterizar el brote, conocer la difusion de la enfermedad e identificar los factoresque determinaron su aparicion. Pacientes y metodo Se realizo un estudio de cohortes historicas, y se definio caso por la presenciade diarrea o vomitos. Se analizo la agregacion espacial en habitaciones dobles por una distribucionbinomial, asi como la agregacion temporal por un modelo de riesgos relativos. Con lasvariables a estudio se calcula el riesgo relativo (RR) ajustado y con la comida del dia 30 deenero, la odds ratio (OR). Resultados Se estudio al 95,9% de la poblacion de la residencia, la tasa de ataque global fuedel 28,7% (31,8% en trabajadores, 30,1% en internos y 15,2% en la residencia de dia) y paralos trabajadores sanitarios rotatorios, del 45,2%. La difusion espacial y temporal en las habitacionesdobles fue negativa. Se observo asociacion significativa con la enfermedad en los trabajadoresrotatorios (RR = 3,22; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,30-7,99; p = 0,02). Nose observo asociacion significativa entre la ingesta de alimentos y la enfermedad (OR = 1,5; ICdel 95%, 0,4-6,1; p = 0,46). Se aislo virus Norwalk en 4 muestras de heces. Conclusiones Se trata de un brote epidemico que presenta las caracteristicas de una infeccionnosocomial, cuyo mecanismo de transmision mas probable seria el contacto persona-persona,habiendo contribuido como factores determinantes la existencia de trabajadores en permanentecontacto con personas con un gran deterioro fisico y psiquico, y por tanto muy dependientes delos cuidados proporcionados por este personal.

Brote de gastroenteritis en una residencia de ancianos de Albacete

Fundamento: Se describe el estudio de un brote de gastroenteritis aguda de inicio explosivo y probable origen hidrico, en una residencia de ancianos de Albacete, en el mes de noviembre de 1999 y que afecto a 104 residentes y a 35 trabajadores. El cuadro clinico se caracterizo por la presentacion de vomitos y diarrea como sintomas dominantes. Metodos: Se diseno un estudio de casos y controles. Se realiza un analisis descriptivo de datos y cruce de variables mediante tablas simples. El analisis multivariante se realiza mediante modelos de regresion logistica para la fase explosiva y de transmision de persona a persona. Resultados: La tasa de ataque fue del 45,8% para residentes y de 33,7% en trabajadores. Se encontro asociacion entre la utilizacion del comedor principal de la residencia y el inicio explosivo del brote asi como entre la presencia inicial de un caso en habitaciones compartidas y la transmision de persona a persona. Se aislo virus Norwalk-like en heces de 4 enfermos. Conclusiones: El analisis de las caracteristicas clinicas y epidemiologicas, asi como los resultados de laboratorio confirman la implicacion del virus Norwalk-like como agente causal en este brote.

Prevalencia en España de mecanismos de resistencia a quinolonas en enterobacterias productoras de betalactamasas de clase C adquiridas y/o carbapenemasas

BACKGROUNDnQuinolone resistance in Enterobacteriaceae species has increased over the past few years, and is significantly associated to beta-lactam resistance. The aim of this study was to evaluate the prevalence of chromosomal- and plasmid-mediated quinolone resistance in acquired AmpC β-lactamase and/or carbapenemase-producing Enterobacteriaceae isolates.nnnMETHODSnThe presence of chromosomal- and plasmid-mediated quinolone resistance mechanisms [mutations in the quinolone resistance determining region (QRDR) of gyrA and parC and qnr, aac(6)-Ib-cr and qepA genes] was evaluated in 289 isolates of acquired AmpC β-lactamase- and/or carbapenemase-producing Enterobacteriaceae collected between February and July 2009 in 35 Spanish hospitals.nnnRESULTSnPlasmid mediated quinolone resistance (PMQR) genes were detected in 92 isolates (31.8%), qnr genes were detected in 83 isolates (28.7%), and the aac(6)-Ib-cr gene was detected in 20 isolates (7%). qnrB4 gene was the most prevalent qnr gene detected (20%), associated, in most cases, with DHA-1. Only 14.6% of isolates showed no mutations in gyrA or parC with a ciprofloxacin MIC of 0.5mg/L or higher, whereas PMQR genes were detected in 90% of such isolates.nnnCONCLUSIONnqnrB4 gene was the most prevalent PMQR gene detected, and was significantly associated with acquired AmpC β-lactamase DHA-1. PMQR determinants in association with other chromosomal-mediated quinolone resistance mechanisms, different to mutations in gyrA and parC (increased energy-dependent efflux, altered lipopolysaccharide or porin loss), could lead to ciprofloxacin MIC values that exceed breakpoints established by the main international committees to define clinical antimicrobial susceptibility breakpoints.

Evaluación de un sistema de devolución de información en salud pública: experiencia en el Área 2 de la Comunidad de Madrid

Fundamento: En enero del ano 2000 el Servicio de Salud Publica del Area Sanitaria 2 de la Comunidad de Madrid, inicio la edicion semanal de una Hoja de Informacion en Salud Publica (HISP) dirigida a los profesionales de la salud del Area. El presente trabajo tiene como objetivo estimar el conocimiento, aceptabilidad, utilidad y difusion de la HISP durante el ano 2000. Metodos: Se realizo una encuesta por correo a una muestra de profesionales sanitarios del Area 2. Tras un analisis descriptivo se investigo, mediante analisis multivariante, que factores explicaban que un profesional del Area conociera la HISP. Se utilizo el programa Epi Info 2000. Resultados: La tasa de respuesta fue del 79,7%. El apartado mejor valorado fue el de alertas en salud publica. Se encontro una asociacion entre conocer la HISP y conocer el Boletin Epidemiologico de la Comunidad de Madrid (OR=9,3, IC 95%=2,9-29,5), y entre ser medico y recibir informacion de salud publica (OR=4,3, IC:1,5-12,6, p=0,005). Conclusiones: La HISP ha tenido buena aceptacion entre los profesionales sanitarios del Area 2 que valoran mas los contenidos relacionados con situaciones estresantes. Es necesario mejorar la difusion de la informacion de salud publica entre los profesionales de enfermeria.

Niveles de anticuerpos bactericidas frente a meningococo C tras la vacunación de niños de 2 a 6 años de edad en Andalucía

FUNDAMENTO: En 1997 el 18,5% de los casos de Enfermedad Meningococica por serogrupo C en Andalucia fueron ninos de 2 a 4 anos de edad; edades donde respuesta inmune inicial y duracion de la vacuna antimeningococica de polisacarido capsular A+C, es menor que en edades superiores. Se diseno una investigacion para medir la respuesta inmune producida por esta vacuna, en ninos de 2 a 6 anos de edad, y compararla con la inmunidad natural presente en ninos no vacunados. METODOS: I.- Doble estudio de seguimiento: a) grupos de ninos previamente vacunados y grupos control, b) grupo de ninos que iba a ser vacunado, para analisis pre y postvacunal (1, 6 y 12 meses) y grupo control. II.- La actividad bactericida se midio segun protocolo estandarizado del CDC frente a cepa de N. meningitidis C-11. Los sueros con titulo de actividad bactericida (TAB) > o = 1:8 se consideraron protectores. RESULTADOS: Al mes y a los 2 meses de vacunarse la proporcion de TAB > o = 1:8 era significativamente superior a la del grupo control (65,5% y 73,9% frente a 2,2% y 12%. En el prevacunal y en el postvacunal a los 6, 7, 12 y 13 meses no se observo diferencia significativa entre vacunados y controles. CONCLUSIONES: Las diferencias entre vacunados y no vacunados 1 y 2 meses despues de la vacunacion indican seroconversion en los vacunados. Para el grupo de edad de 2 a 6 anos la actividad bactericida adquirida declina rapidamente, ya que a los 6 meses dejan de observarse diferencias con el grupo control.

Actividad bactericida frente a la Neisseria meningitidis serogrupo C en población vacunada y no vacunada de Andalucía

En marzo de 1.997 la Consejeria de Salud de la Junta de Andalucia solicito al Programa de Epidemiologia Aplicada de Campo (PEAC), desarrollado por el Instituto de Salud Carlos III, la realizacion de un estudio para conocer el estado inmunitario de las personas vacunadas con vacuna antimeningococica de polisacaridos capsulares A+C.nEn Andalucia, en el periodo comprendido entre el 3 de febrero y el 7 de marzo de 1.997, se produjeron 5 agrupamientos de casos de enfermedad meningococica por serogrupo C, en los cuales se indico la vacunacion. Las incertidumbres en cuanto al efecto de la vacuna en ninos de 2 a 6 anos de edad y la ausencia de estudios nacionales motivaron dicha solicitud. Aceptada la misma, el PEAC, en colaboracion con el Laboratorio de Referencia de Neisserias del Centro Nacional de Microbiologia y con la Agencia de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias, planteo a la Consejeria de Salud los siguientes objetivos de investigacion:nComparar el estado inmunitario producido por la vacuna en ninos de 2 a 6 anos de edad con la inmunidad natural de un grupo control. nComprobar la consistencia de los resultados con los publicados por otros paises. nPara ello se disenaron dos lineas de estudio: n1. Estudio de la actividad bactericida frente a la Neisseria meningitidis serogrupo C en una poblacion vacunada y en otra control no vacunada. n2 Estudio de seroconversion y duracion de la misma, producida por la vacuna antimenigococica de polisacaridos capsulares A+C. En el se contemplaba estudiar la actividad bactericida en una poblacion antes de ser vacunada, al mes de la vacunacion, a los seis meses y al ano, asi como en la correspondiente poblacion control no vacunada en esos mismos momentos.