Francisco Gea Rodríguez

Endoscopic management of esophageal varices

The rupture of gastric varices results in variceal hemorrhage, which is one the most lethal complications of cirrhosis. Endoscopic therapies for varices aim to reduce variceal wall tension by obliteration of the varix. The two principal methods available for esophageal varices are endoscopic sclerotherapy (EST) and band ligation (EBL). The advantages of EST are that it is cheap and easy to use, and the injection catheter fits through the working channel of a diagnostic gastroscope. Endoscopic variceal ligation obliterates varices by causing mechanical strangulation with rubber bands. The following review aims to describe the utility of EBL and EST in different situations, such as acute bleeding, primary and secondary prophylaxis.

Esofagitis aguda necrosante asociada a coma diabético hiperosmolar

La esofagitis aguda necrosante, que se aprecia como un )esófago negro* en la endoscopia (black esophagus), es una entidad muy poco frecuente cuya patogenia no está clara, aunque parece ser multifactorial y estar relacionada con situaciones de baja perfusión esofágica. Presentamos el caso de un paciente que desarrolló una necrosis aguda esofágica, en el contexto de un coma diabético hiperosmolar e insuficiencia renal aguda asociada. Varón de 47 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus en tratamiento con insulina, psoriasis en placas sin tratamiento, fumador de 40 cigarrillos/dı́a y bebedor de más de 100 g de alcohol/dı́a, que acude al servicio de urgencias por presentar hematemesis de 3 dı́as de evolución. Se realiza una endoscopia urgente, en la que se aprecia desde el tercio medio esofágico y hasta la unión esofagogástrica una mucosa ulcerada, necrótica, de forma circunferencial, con parcheado de fibrina (fig. 1). No se tomaron biopsias por el riesgo de perforación. El estómago presenta restos biliohemáticos digeridos, y la mucosa es de aspecto normal, sin lesiones sangrantes. En el bulbo y la segunda porción duodenal no se aprecian tampoco lesiones mucosas. Tras la endoscopia el paciente presenta una brusca disminución del nivel de conciencia, y en la analı́tica se obtuvieron los siguientes resultados: hemoglobina 12,2 g/dl, hematocrito 36,8%, leucocitos 9.770 (N 91,2%), plaquetas 182.000/ml, glucosa 1.757mg/dl, urea 152mg/dl, creatinina 2,8mg/dl, sodio 103mEq/l, potasio 4,9mEq/l, pH 7,2 y bicarbonato 15mEq/l. Se realiza una tomografı́a computarizada craneal y toracoabdominal urgentes, que son normales, y el paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se inicia tratamiento con sueroterapia, insulinoterapia intensiva, inhibidores de la bomba de protones en perfusión continua y sucralfato, añadiendo amoxicilina-clavulánico intravenosa tras constatarse la presencia de fiebre y aislarse en hemocultivos Staphylococcus aureus y en urocultivo Staphylococcus epidermidis. Tras 2 dı́as en la UCI, el paciente presenta una mejorı́a del estado general, se mantiene estable hemodinámicamente, sin signos de recidiva del sangrado, afebril y con buen control glucémico. En la endoscopia de revisión realizada 10 dı́as tras la primera, persiste una mucosa esofágica, ulcerada circunferencialmente y cubierta parcialmente por fibrina, con clara mejora respecto a la exploración previa (fig. 2). La esofagitis aguda necrosante, también denominada necrosis esofágica aguda es una rara entidad descrita por Goldenberg en 1990, cuya prevalencia se estima en torno al 0,5%. Parece ser más habitual en varones a partir de los 60 años de edad, con alguna enfermedad crónica concomitante, como neoplasias, úlcera gastroduodenal, insuficiencia renal o diabetes. En la mayorı́a de los casos se presenta como una hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis o melenas, y en la endoscopia se aprecian los hallazgos descritos previamente, que de forma caracterı́stica terminan bruscamente en la unión gastroesofágica. El diagnóstico endoscópico es suficiente en la mayorı́a de los casos, aunque es recomendable la confirmación histológica, que puede revelar una necrosis grave de la mucosa, y con frecuencia también de la submucosa, ası́ como una trombosis vascular y un intenso infiltrado inflamatorio. No siempre es posible identificar el factor desencadenante, y se ha asociado a hiperglucemia y acidosis láctica, hepatitis ARTICLE IN PRESS

Uso de gadolinio como contraste en CPRE en pacientes con reacciones adversas a contrastes yodados

INTRODUCTION Radiologic contrasts are required during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). The most frequently used are iodine-based contrast media. Controversy still surrounds the optimal strategy in patients with previous adverse reactions to iodine contrasts that need to undergo an ERCP. OBJECTIVE To evaluate the safety and efficacy of a gadolinium-derived contrast medium in patients with previous reactions to iodine-derived agents during ERCP. MATERIAL AND METHODS Thirteen ERCP were performed in 11 patients with well-established adverse reactions to iodine compounds. ERCP was carried out with gadobutrol, a non-ionic gadolinium compound and without prophylaxis. RESULTS In all patients, ERCP were satisfactorily completed. Thirteen cholangiograms and one pancreatogram were obtained. All procedures were technically successful, allowing diagnosis and endotherapy. The quality of the images was good, similar to those obtained with standard contrast media, and did not represent a limitation. No contrast-related adverse events were observed, and there were no post-ERCP complications. CONCLUSIONS Gadolinium-derived agents are a safe and effective alternative in iodine-allergic patients.