Giovanni Raimondo Pieri

Nose and lungs: one way, one disease

It’s well established that asthma, allergic rhinitis and rhinosinusitis are three closely related disease. In pediatrics, these conditions represent a common issue in daily practice. The scientific community has recently started to simply evaluate them as different manifestations of a common pathogenic phenomenon. This consideration relates to important implications in the clinical management of these diseases, which may affect the daily activity of a pediatrician. The unity of the respiratory tract is confirmed both from a morphological and from a functional point of view. When treating rhinitis, it is often necessary to assess the presence of asthma. Patients with sinusitis should be evaluated for a possible concomitant asthma. Conversely, patients with asthma should always be evaluated for possible nasal disease, especially those suffering from difficult-to-treat asthma, in which an occult sinusitis may be detected. The medications that treat nasal diseases appear to be useful in improving asthma control and in reducing bronchial hyperresponsiveness. It seems therefore important to analyze the link between asthma and sinusitis, both in terms of clinical and pathogenic features, as well the therapeutic approach of those patients presenting with these diseases.

Idiopathic central precocious puberty associated with 11 mb de novo distal deletion of the chromosome 9 short arm.

We report a girl with a de novo distal deletion of 9p affected by idiopathic central precocious puberty and intellectual disability. Genome-wide array-CGH revealed a terminal deletion of about 11 Mb, allowing to define her karyotype as 46; XX, del(9)(p23-pter). To our knowledge, this is the second reported case of precocious puberty associated with 9p distal deletion. A third case associates precocious puberty with a more proximal 9p deletion del(9)(p12p13,3). In our case, more than 40 genes were encompassed in the deleted region, among which, DMRT1 which is gonad-specific and has a sexually dimorphic expression pattern and ERMP1 which is required in rats for the organization of somatic cells and oocytes into discrete follicular structures. Although we cannot exclude that precocious puberty in our del(9p) patient is a coincidental finding, the report of the other two patients with 9p deletions and precocious puberty indeed suggests a causative relationship.

Convulsioni Neonatali Benigne Familiari da mutazione di KCNQ2

Le Convulsioni Neonatali Benigne Familiari sono un raro disordine convulsivo ad ereditarieta AD che si manifesta entro la seconda settimana di vita. Ad oggi sono stati identificati 2 geni responsabili: KCNQ2 e KCNQ3. Riportiamo il caso di F.G., ricoverata per convulsioni neonatali insorte in terza giornata di vita, refrattarie alla terapia antiepilettica. Nella storia clinica del padre emergeva identica sintomatologia (fino al 25° giorno di vita); inoltre, due cugine paterne risultavano affette da differenti disordini comiziali. Anche nel caso di F.G. si verificava una completa risoluzione delle manifestazioni comiziali al compimento del 25° giorno di vita. Ad oggi la bambina (6 mesi di vita) presenta un normale sviluppo psico-motorio. L’analisi genetica Next Generation Sequencing ha potuto evidenziare nella bambina e nel padre una mutazione del gene KCNQ2, a livello dell’esone 5: C.769del. Tale mutazione comporta un frameshift della sequenza codificante con STOP codon prematuro 15 codoni a valle.

Vocal cord dysfunction nel bambino

La vocal cord dysfunction (VCD) e una paradossa adduzione delle corde vocali che si verifica durante l’inspirazione, con conseguenti sintomi di dispnea, respiro sibilante, senso di oppressione al torace o alla gola e tosse. Essendo poco conosciuta, questa condizione viene spesso confusa con l’asma con conseguente utilizzo di trattamento anti-asmatico inefficace. La dimostrazione laringoscopica di adduzione delle corde vocali durante l’inspirazione e considerata il gold standard per la diagnosi di VCD. La logopedia e/o la fisioterapia respiratoria sono spesso utili in questo disturbo. Riportiamo il caso di un ragazzo di 12 anni con persistenti spasmi laringei, giunto alla nostra attenzione dopo diverse visite mediche senza diagnosi. Abbiamo diagnosticato la vocal cord dysfunction associata ad ipotiroidismo autoimmune e ad infezione da Bordetella pertussis, con risoluzione del caso a seguito del trattamento specifico.

Una febbre di difficile interpretazione: il caso di Diego

La tubercolosi e una malattia infettiva causata dal Mycobacterium Tuberculosis. Sebbene in Italia sia ritenuta una patologia rara, e considerata la seconda causa di morte nel mondo dall’Organizzazione Mondiale della Sanita (OMS). La diversita delle presentazioni cliniche e la natura non specifica della maggior parte dei sintomi rendono l’iter diagnostico molto complesso, ma una precoce diagnosi e l’impostazione di un’idonea e tempestiva terapia farmacologica sono indispensabili per prevenirne la diffusione e per assicurare il recupero di un corretto accrescimento. Il caso clinico descritto e quello di un lattante marocchino di 6 mesi giunto alla nostra attenzione per febbre persistente e se, da un lato, evidenzia la complessita diagnostica dettata dalla netta prevalenza di sintomi generali aspecifici su quelli d’organo, dall’altro lato, sottolinea come siano fondamentali un’accurata anamnesi, un attento esame obiettivo e degli esami che siano il piu possibile mirati sulla base del sospetto diagnostico.

Il microarray proteomico per la determinazione delle IgE specifiche su molecole allergeniche: il Test ISAC su una popolazione pediatrica

L’allergia e un tipo di reazione immunitaria messa in atto dall’organismo nei confronti di sostanze normalmente presenti nell’ambiente: gli allergeni. Possiamo distinguere reazioni IgE mediate, miste e non IgE mediate, quest’ultime sono preponderanti. Esistono diverse famiglie di allergeni: vegetali, animali, muffe, farmaci e sostanze chimiche. E semplice comprendere le reazioni crociate tra allergeni appartenenti alla stessa famiglia, mentre per comprendere le reazioni crociate tra allergeni appartenenti a famiglie e specie diverse, sono stati creati i panallergeni: sostanze presenti in famiglie tassonomicamente non correlate, aventi in comune un determinante, che possono creare sensibilizzazione allergica e reazioni crociate. La diagnosi di allergia e basata su un’anamnesi accurata e sulla ricerca di sostanze a cui il paziente e stato sensibilizzato tramite l’utilizzo di metodiche in vivo (SPT) e in vitro (IgE totali e specifiche) che pero sono di difficile standardizzazione. Un’importante innovazione biotecnologica e rappresentata dagli allergeni ricombinanti: molecole allergeniche prodotte da un estratto allergenico. In questo studio abbiamo utilizzato il microarray proteomico: un test multianalitico che ci permette di effettuare un’analisi simultanea di anticorpi allergene specifici. Abbiamo considerato un campione di 223 bambini (65% maschi e 39% femmine), seguiti presso la clinica Pediatrica del San Matteo, dei quali abbiamo raccolto l’anamnesi e i risultati dei test (SPT, IgE specifiche e microarray test); tutti i pazienti sono sintomatici o multi-sintomatici in relazione agli allergeni. Abbiamo soffermato l’attenzione sull’allergia alimentare, in particolare sull’allergia alla nocciola, poiche la sua incidenza e in continuo aumento tra i bambini. La nocciola presenta numerose proteine allergeniche: allergeni maggiori (Cor a1, Cor a8 e Cor a9) responsabili di reazioni sistemiche gravi e allergeni minori (profiline, oleosine e CCD). Nel nostro studio e emerso che la nocciola presenta un’importante e complessa cross-reattivita e che la maggior parte dei nostri piccoli pazienti presenta sintomatologia orale e pollinosi. Infine abbiamo svolto un’analisi statistica dei dati raccolti: e emersa una forte correlazione positiva tra gli SPT o le IgE specifiche e il microarray test. Questa nuova metodica apporta molti vantaggi in campo allergologico pediatrico.

Ipertrofia adeno-tonsillare in pazienti pediatrici: utilità diagnostica di marcatori infiammatori

La patologia adeno-tonsillare e una condizione clinica di frequente riscontro in eta pediatrica, principalmente a causa della fisiologica ipertrofia che si verifica in questo periodo. Le adenoidi e le tonsille palatine, costituendo la prima linea di difesa nel tratto respiratorio superiore nei confronti dei microrganismi, assumono un ruolo chiave nei meccanismi di presentazione antigenica e nello sviluppo di una risposta infiammatoria locale agli stimoli infettivi. Pertanto, tali strutture risultano coinvolte in manifestazioni di tipo ostruttivo e infettivo, come otiti, rinosinusiti, faringiti, tonsilliti, sindromi disventilatorie e modificazioni muscolo scheletriche del viso, per le quali l’adenoidectomia e/o la tonsillectomia possono essere risolutive. Attualmente nessun marcatore infiammatorio viene utilizzato per la diagnosi di ipertrofia adeno-tonsillare, ma si ricorre esclusivamente alla valutazione endoscopica. Sono stati valutati diversi marcatori coinvolti in processi infiammatori (Triptasi, Mieloperossidasi, Proteina Cationica Eosinofila, M130-CD163, FcγRI-CD64), in 67 pazienti in eta pediatrica affetti da ipertrofia adeno-tonsillare e sintomatici per tale condizione. I risultati hanno mostrato variazioni significative nei livelli di M130-CD163, FcγRI-CD64, MPO e ECP nel siero, dimostrando come tali marcatori possono risultare utili nella diagnosi e nell’individuazione di un momento adeguato per effettuare l’intervento chirurgico.

Uno strano caso di febbre persistente

La febbre di origine sconosciuta (FUO) e stata descritta per la prima volta nel 1961 come una febbre documentata e persistente da almeno 2 settimane associata alla negativita di un esame obiettivo accurato e dei principali accertamenti diagnostici. E una condizione di difficile diagnosi per il pediatra e spesso tale quadro clinico richiede lunghi periodi prima di essere definita. Le principali cause di FUO possono essere suddivise in quattro gruppi principali: infettive, infiammatorie, neoplastiche o altre cause. Il caso clinico descritto e quello di un ragazzo di 15 anni giunto alla nostra attenzione per febbre persistente da oltre 8 mesi e se da un lato ci consente di focalizzare l’attenzione su quanto complessa sia la gestione e la diagnosi delle febbri di origine sconosciuta, soprattutto in presenza di sintomi estremamente aspecifici quali quelli riferiti dal paziente in esame, dall’altro ci permette di sottolineare come risultino fondamentali, nella valutazione di questi pazienti, un’accurata anamnesi, un attento esame obiettivo e degli esami che siano il piu possibile mirati sulla base del sospetto diagnostico. Questo ci ha permesso, nonostante la quasi totale assenza di sintomatologia gastroenterica nel nostro paziente, di porre diagnosi di Morbo di Crohn, una condizione clinica molto eterogenea con presentazione che, in alcuni casi, puo essere molto sfumata e non presentare all’esordio la classica triade sintomatologica (dolore addominale, diarrea spesso muco-ematica e calo ponderale).

Sindrome Iper-IgE: identificazione di una nuova mutazione

La Sindrome Iper-IgE o Sindrome di Giobbe e una rara immunodeficienza primitiva caratterizzata da eczema cutaneo, ascessi cutanei recidivanti, infezioni ricorrenti delle alte e basse vie respiratorie con formazione di pneumatoceli ed elevati livelli di IgE policlonali nel siero. Si tratta di un disordine multisistemico con coinvolgimento del sistema immunitario, dell’apparato scheletrico, dei tessuti connettivi ed anomalie cardiovascolari. Ha un’incidenza stimata di circa 1/100,000 nati vivi, senza prevalenza di sesso e razza. Esordisce comunemente in epoca neonatale. Ad oggi sono stati descritti circa 250 pazienti. Esistono due varianti della Sindrome Iper-IgE: la mutazione del gene per il Signal Transducer and Activator of Transcription 3 (STAT3) determina la forma autosomica dominante, mentre mutazioni a carico dei geni per la Tyrosine Kinase 2(Tyk2) e per il Dedicator of Cytokinesis 8 (DOCK8) sono responsabili della forma autosomica recessiva. Data la presenza di livelli di IgE sieriche molto elevati esiste nozione in letteratura di un rischio aumentato in questi soggetti di reazioni allergiche gravi fino allo shock anafilattico, ma risulta difficile risalire ad un caso investigato e francamente associato alla sindrome di Giobbe. Descriviamo il caso clinico di X.Y. seguito fin dalla nascita presso il nostro centro con diagnosi di sindrome Iper-IgE su base clinica dall’eta di 13 mesi. Il paziente torna alla nostra attenzione per una reazione allergica grave dopo assunzione di pinoli. Nell’ambito del workup immunoallergologico e stato eseguito il sequenziamento del gene STAT3 che ha evidenziato una nuova mutazione in un sito poco coinvolto da mutazioni e fino ad oggi mai descritto.

La diagnosi di allergia all’uovo in età pediatrica: test in vivo e in vitro

Il gold standard per la diagnosi di allergia alimentare e il test di provocazione orale (TPO). Si tratta di un test risolutivo, che, qualora negativo, consente di reintrodurre l’alimento nella dieta. Tuttavia, e rischioso per il bambino (vi e una certa probabilita di anafilassi), e costoso e talvolta e di difficile esecuzione e interpretazione. Per tali ragioni, gli studi si sono concentrati sulla ricerca di mezzi diagnostici alternativi. Grandi progressi sono stati compiuti nella component-resolved diagnosis, che mira a studiare la reattivita verso singole molecole costituenti l’alimento, attraverso test in vitro, rapidi e sicuri. I test diagnostici piu promettenti sono il basophil activation test e il dosaggio delle IgE specifiche per allergeni nativi purificati o ricombinanti. Lo scopo del nostro studio e stato quello di mettere a confronto i risultati dei test in vitro attualmente in uso nella diagnosi di allergia all’uovo rispetto all’esito del test in vivo, ossia il TPO. Sono stati eseguiti 50 TPO all’uovo (prima crudo, poi cotto) su 48 bambini (eta media di 5.2 anni al momento del TPO), sottoposti ai seguenti test diagnostici: prick by prick (PBP, con albume e tuorlo), dosaggio delle IgE sieriche specifiche (sIgE, utilizzando estratti allergenici a base di bianco d’uovo e tuorlo e allergeni nativi purificati, ossia ovomucoide, nGal d 1, ovoalbumina, nGal d 2, ovotransferrina, nGal d 3 e lisozima, nGal d 4) e basophil activation test (BAT, mettendo un campione di sangue a contatto con un allergene specifico, ossia albume e tuorlo e determinando la percentuale di basofili attivati in vitro, rilevando l’aumento di espressione del marker di attivazione CD63 sulla superficie cellulare, mediante citometria a flusso). Dei 50 TPO eseguiti, 10 (20%) sono stati considerati positivi. I PBP con albume si sono dimostrati estremamente sensibili (100%), ma poco specifici (42.5%); l’allergia alimentare avrebbe potuto essere esclusa nei bambini con PBP negativi (VPN 100%). Risultati analoghi sono stati ottenuti con le sIgE per bianco d’uovo (sensibilita 90%, specificita 52.5%). Considerando invece le sIgE specifiche per gli allergeni nativi purificati dell’uovo (compresi ovomucoide e ovoalbumina), la metodica si e dimostrata altrettanto sensibile (100%), ma piu specifica (60.9%) rispetto ai PBP e alle sIgE. Il BAT si e rivelato un ottimo test per la diagnosi in vitro di allergia, con discreta sensibilita (70%), ma ottima specificita (90%), maggiore rispetto alle metodiche convenzionali;
 un BAT negativo, quindi, indica un’elevata probabilita di tollerare l’uovo, mentre un test positivo potrebbe indurre il clinico a posticipare il TPO. Le dimensioni del pomfo dopo PBP, i livelli di sIgE per albume, tuorlo, ovomucoide e ovoalbumina e la percentuale di basofili attivati nel BAT sono risultati significativamente piu elevati nei pazienti con TPO positivo.