Hanfried Helmchen

Competence of mentally ill patients: a comparative empirical study

BACKGROUNDnThis study investigates the competence of patients with dementia, depression and schizophrenia to make treatment decisions. The outcome of an objective test instrument is presented and compared with clinical assessment of competence by the attending physician.nnnMETHODnThe MacArthur Competence Assessment Tool-Treatment (MacCAT-T), a test instrument to assess abilities in different standards of competence, was administered to patients with diagnoses of dementia (N = 31), depression (N = 35) and schizophrenia (N = 43). Statistical significance of group differences in the MacCAT-T results were tested with the chi-square test. The concordance of the test and clinical assessment of competence by the attending physician were evaluated by Cohens kappa coefficient.nnnRESULTSnPatients with dementia, as a group, showed significantly more often impaired performance than those with schizophrenia who were still more impaired than depressed patients. Patients were classified as impaired or not depending on the standards used. By combination of all standards substantially more patients were classified as impaired than by clinical assessment (67.7 v. 48.4% of patients with dementia, 20.0 v. 2.9% of patients with depression, 53.5 v. 18.4% of patients with schizophrenia).nnnCONCLUSIONSnUsing different standards of competence the study showed substantial differences among patients with dementia, depression and schizophrenia. The high proportion of patients identified as incompetent raises several ethical questions, in particular, those referring to the selection of standards or the definition of cut-offs for incompetence. The discrepancy between clinical and formal evaluations points out the influence of the used procedure on competence judgements.

Depression bei Hochbetagten Ergebnisse der Berliner Altersstudie

ZusammenfassungIn der Berliner Altersstudie (BASE) wurde eine nach Alter und Geschlecht geschichtete Stichprobe von 516 Studienteilnehmern im Alter von 70 bis über 100 Jahren untersucht. Zur Diagnostik von depressiven Erkrankungen wurde neben den Fremd- und Selbstratingskalen (HAMD und CES-D) das halbstrukturierte GMS-A-Interview eingesetzt, auf dessen Basis Diagnosen nach DSM III-R erstellt wurden. Es fand sich eine Prävalenz von 9,1% für alle nach DSM III-R spezifizierten depressiven Störungen, wovon 4,8% Major Depression waren. Bei Hinzunahme von nach klinischer Einschätzung krankheitswertigen Depressionen, welche die Kriterien für eine spezifizierte DSM III-R-Diagnose jedoch nicht erfüllten, steigt die Depressionsprävalenz auf 26,9% an. Die Häufigkeiten in den verschiedenen Altersgruppen unterscheiden sich mit Ausnahme bei der CES-D nicht signifikant. Die Depressionsprävalenz für spezifizierte DSM III-R-Diagnosen ist bei Frauen mit 10,3% etwa doppelt so hoch wie bei Männern (5,6%). Depressive Patienten zeigen im Vergleich zu Kontrollpersonen keine signifikant schlechteren Werte im MMSE. Eine signifikant erhöhte Depressionsprävalenz findet sich im Vergleich zur Gesamtstichprobe bei Personen mit Multimorbidität (36,8%). Verheiratete Studienteilnehmer zeigen seltener eine depressive Erkrankung (14,9%). 13,2% der alten Menschen sprechen von Lebensüberdruß, 7,9% äußern einen Todeswunsch und 1,2% Suizidgedanken. Es besteht eine enge Beziehung zwischen Suizidalität und depressiven Erkrankungen. Im Bezug auf die Behandlung depressiver Störungen fand sich in 44% eine unzureichende Therapie. 6% der depressiven Studienteilnehmer wurden mit Antidepressiva behandelt, während 40% nur Benzodiazepine bekamen.SummaryIn the Berlin Aging Study (BASE) an age and gender stratified sample of 516 persons aged 70 to over 100 was assessed by means of the semi-structured GMS-A interview, the CES-D-self-rating scale and the Hamiltion-Depression-observer-rating scale. Prevalence rates were 4,8% for Major Depression, 9,1% for all DSM III-R specified depressive disorders and 26,9% of subthreshold depression was included. There was no increase in prevalence rates with age but an increase in scores on the self rating CES-D. The prevalence rates for DSM III-R specified depression in females was 10,3% and almost double that of men (5,6%). Depressed persons do not show significant cognitive impairment as measured with the MMSE in comparison to controls. As compared to the total sample higher prevalence rates of overall depression were seen in persons with multimorbidity (36,8%) and lower rates in married persons. 13,2% of the elderly talked about feeling tired with life, 7,9% had thoughts about death and 1,2% reported suicidal ideation, which was closely linked to depressive disorders. In 44% of depressed cases undertreatment was observed. Only 6% got Antidepressants but 40% benzodiazepines.

Demenz bei Hochbetagten: Ergebnisse der Berliner Altersstudie

ZusammenfassungHäufigkeit, Risikofaktoren und Auswirkungen der Demenz wurden in der Berliner Altersstudie (N=516, 70–103 Jahre, nach Alter und Geschlecht geschichtet) untersucht. Psychiater diagnostizierten das Demenzsyndrom nach DSM-III-R (GMS-A und HAS Interview). Die Demenzhäufigkeit steigt bis zum 95. Lebensjahr zwar steil an, jedoch findet sich kein exponentieller Anstieg über 95 Jahre hinaus – für Männer zeigen die Daten im Gegenteil ein Plateau der Demenzhäufigkeit. Niedrige Bildung ist ein Risikofaktor und erklärt den Geschlechtseffekt der Demenz in einer logistischen Regression. Der Genotyp E4 des Apolipoprotein E stellt ebenfalls einen Risikofaktor dar, der jedoch einen geringeren Einfluß hat als in der Literatur berichtet wird und nur bei den 85–103jährigen statistisch signifikant ist. Die Demenz ist eine Hauptursache für die Heimunterbringung im hohen Alter. Die 2-Jahres-Mortalität der dementen im Vergleich zu den nichtdementen Studienteilnehmern erwies sich nicht als erhöht. Die Ergebnisse zeigen ein differenziertes Bild der Demenz im hohen Lebensalter; diese Erkenntnisse sind eine Voraussetzung für die Planung psychiatrischer Versorgung und Pflege.SummaryThe frequency of dementia in very old subjects, the risk factors and the consequences of the disease were investigated in the Berlin Aging Study in an age- and gender-stratified design (ages 70–103 years, n=516). Psychiatrists diagnosed a dementia syndrome according to DSM-III-R, applying the GMS-A and HAS interviews. The dementia frequency steeply increases until the 90–94 year group, but there is no further exponential increase for the 95+ group – instead for men the data show a plateau of dementia prevalence. Low education level turned out to be a risk factor, which explains the gender effect in a logistic regression analysis. The apolipoprotein E4 genotype was confirmed as a risk factor – however, only for the older subjects (85+). Dementia was a major reason for institutionlization. The 2-year mortality was no higher in dementia than for age-matched non-demented controls. The results gave a detailed picture of dementia in the very old. This is a prerequisite for planning facilities for psychiatric diagnostics and therapy as well as nursing care.

Die Differenzierung von Angst und Depression

Die Frage nach der Differenzierung von Angst und Depression stellt sich im psychiatrischen Alltag recht haufig, weil fur beide Storungsbilder unterschiedliche Behandlungen als indiziert angesehen werden, ihre klinische Unterscheidung aber nicht selten Schwierigkeiten macht. Zudem sind Angst und Depression haufige psychische Storungen (Hafner u. Veiel, s. Kap. 7, Angst u. Dobler-Mikola, s. Kap. 8). Allein schon deshalb ist ein gemeinsames Auftreten in Einzelfallen zu erwarten. Daruber hinaus zeigen die epidemiologischen Daten aber auch, das offensichtlich zwischen beiden Zustanden ein innerer Zusammenhang besteht und das die Komorbiditat haufiger ist als rein statistisch zu erwarten ware. Dennoch mus man feststellen, das kontrollierte empirische Studien, die beide Phanomene gleichrangig einbeziehen, wie auch theoretische Ansatze, die Angst und Depression gleichzeitig im Blick haben, recht selten sind (Hautzinger, s. Kap. 13; Muller, s. Kap. 15; Strian, s. Kap. 14). Trotzdem last eine Zusammenschau der vorangestellten Kapitel und der referierten Befunde einige Strukturen erkennen, die sowohl eine Unterscheidung zwischen Angst und Depression ermoglichen, wie auch ein Verstandnis fur ihre Beziehung zueinander erwachsen lassen. Im folgenden sollen einige dieser Grundlinien zusammenfassend dargestellt und zu Hypothesen und vereinzelt sogar zu Schlusfolgerungen verdichtet werden.

Einwilligungsfähigkeit und neuropsychologische Einschränkungen bei dementen Patienten

ZusammenfassungIn der Studie wird untersucht, ob neuropsychologische Tests und klinische Demenzskalen eine Aussage über die Einwilligungsfähigkeit von dementen Patienten erlauben. Bei 18 Patienten mit einer Demenz (ICD-10: F00-F03) wurde im Rahmen der ambulanten Demenzdiagnostik neben einer ausführlichen psychiatrischen und neuropsychologischen Untersuchung die Einwilligungsfähigkeit mit Hilfe verschiedener Messinstrumente (MacArthur Competence Assessment Tool-Treatment, Hopkins Competency Assessment Test, klinische Einschätzung) überprüft. Im Gegensatz zu den klinischen Demenzskalen wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen den Ergebnissen in den eingesetzten neuropsychologischen Testverfahren und der Einwilligungsfähigkeit der Patienten gefunden. Bei dementen Patienten kann von einzelnen neuropsychologischen Testergebnissen nicht auf deren Einwilligungsfähigkeit geschlossen werden. Jedoch können unterdurchschnittliche Werte in klinischen Demenzskalen dem Kliniker einen Hinweis auf die Notwendigkeit einer detaillierten Prüfung der Einwilligungsfähigkeit des Patienten geben. Es bleibt offen, welche Methode zur Feststellung der Einwilligungsfähigkeit die medizinethisch begründete und beste ist.SummaryThe study aim was to examine if neuropsychological tests and clinical dementia scales identify incompetent patients with dementia. Eighteen demented outpatients (ICD-10: F00-F03) underwent psychiatric examination, neuropsychological testing, and formal (MacArthur Competence Assessment Tool Treatment, Hopkins Competency Assessment Test) and clinical assessment of competence. Clinical dementia scales but not neuropsychological testing correlate with formal and clinical assessment of competence in patients with dementia. Our results do not support a neuropsychological model of competence assessment. However, in cases with poor results in clinical dementia scales, clinicians should assess the patients competence in more detail. It remains open which is the best and ethically grounded methodology for competence assessment.

Psychiatrists' diagnoses of subthreshold depression in old age: frequency and correlates

BACKGROUNDnDepressive syndromes not fulfilling the criteria for specified disorders (subthreshold depression, SD) may be clinically important. We aimed to study SD in old and very old age, in comparison with subjects with no depressive symptoms (NDS) and subjects with major depression (MD).nnnMETHODSnA community-based random sample of 516 subjects, age 70 to 100 years and over, stratified by age and sex, was examined. All participants were investigated by psychiatrists and by geriatricians independently.nnnRESULTSnIn 16.5% (N = 85) of the study subjects SD was identified. Study subjects with SD had, similarly to the subjects with MD, significantly more somatic diagnoses and used more somatic as well as psychotropic medications than the subjects with NDS. Self-ratings and observer ratings of depression indicated that SD was a milder depressive state than MD.nnnCONCLUSIONSnCompared with MD, SD is probably a milder form of depression. The increased use of psychotropic medications indicates that at least a portion of these individuals have a disorder requiring treatment. One of the characteristics of SD is co-morbidity with somatic illnesses and physical disability.

Ethische Fragen in der Psychiatrie

Die Erschutterungen eines tiefgreifenden Wandels gesellschaftlicher Strukturen durch neue Informationstechnologien, globalen Wirtschaftswettbewerb und Grenzen der sozialen Sicherung, auch das Ende des kalten Krieges und — zumal in Deutschland — die Konfrontation unterschiedlich sozialisierter Menschen mit einer Wiederholung der Aufarbeitung von Vergangenheit bilden den Hintergrund fur die gegenwartige Sensibilisierung gegenuber den ethischen Implikationen der dramatischen Veranderungen der Medizin und damit auch der Psychiatrie. So kann die wiederaufgelebte Diskussion um die Euthanasie nicht losgelost gesehen werden von der starken Zunahme von Menschen mit schwersten Residualschaden nach intensivmedizinischer Behandlung lebensbedrohlicher Zustande und auch nicht von der Zunahme sehr alter hilfsbedurftig kranker Menschen infolge der gestiegenen Lebenserwartung, aber ebenso von einem zunehmenden Patientenwunsch nach Selbstbestimmung.

Ranges of psychiatric morbidity in the old and the very old - results from the Berlin Aging Study (BASE)

Abstract The purpose of this study was to determine prevalence rates of psychiatric morbidity in the elderly, distinguishing different levels of psychiatric caseness as compared to the diagnoses of the DSM-III-R. In a cross-sectional population-based study in Berlin (West), Germany, 516 people aged 70 to 95+ were randomly selected from the obligatory city registry (1990-1993) and stratified by age and gender (N = 43 men and N = 43 women in each of six 5-year age groups). Psychiatric and physical examinations were carried out in an extensive standardized assessment. Distinct psychopathological syndromes occurred in 72.7% of the elderly (54.6% of the men, 79.1% of the women). A clinically defined psychiatric disorder was found in 49.4% of the elderly (95% confidence interval 43.9% – 54.9%; 36.4% of the men, 54.0% of the women). Excluding insomnia, the overall psychiatric morbidity was 40.4% (30.9% m, 43.8% w). Excluding clinical diagnoses that were not otherwise specified in the DSM-III-R, the overall prevalence of specified DSM-III-R diagnoses was 23.5% (16.3% m, 26.0% w). Excluding dementia, which is known to be age-related, the prevalence was 11.3% (8.5% m, 12.2% w) and no significant effect between the age groups was seen. A considerable proportion of clinically relevant psychiatric morbidity in the elderly does not meet the criteria of specified DSM-III-R diagnoses, although these cases are in need of care. The data show that the threshold and severity of caseness accounts for important differences when overall psychiatric morbidity is assessed.

Depression and monoamine oxidase

1. The first part of the paper is devoted to a critical review on the possible relationships between depression and monoamine oxidase. 2. This study describes the results of an investigation of MAO-activity in depression, using new approaches and methodology. This methodology was developed because the literature data indicated that a) previous results are difficult to compare because of varying methods and diverse target populations used; b) previous methodological deficiencies do not allow to draw definite conclusions about the relationship between MAO-activity and depression. 3. The present investigation selected 35 psychiatric patients according to clearly defined diagnostic criteria (20 endogenous depressive, 10 neurotic depressive, and 5 manic patients) matched to 25 healthy control-subjects. 4. The Michaelis-constant (Km), the maximum reaction speed (Vmax), and the 50% enzyme inhibition by tranylcypromine (IC50) of platelet-MAO were determined during and after recovery from the depressive or manic episode using 3 substrates (tyramine, tryptamine, and phenylethylamine). 5. The present investigation, in contrast to conventional methodology, utilized three different substrates at different concentrations. Significant correlations were demonstrated for the Vmax-values of each of the three substrates, whereas the Km and the IC50 (tranylcypromine)-values varied for each substrate. 6. The results show that there were no differences between the characteristics of the platelet-MAO in depressive or manic patients and those of normal subjects. Furthermore, treatment with tricyclic antidepressants had no effect on MAO-activity. A previous investigation indicated that the MAO-properties in human brain tissue were similar to that in human platelets.

Ethische Implikationen von Psychotherapie

oder einer „ethischen Revolution“ [4] – wurden diese Implikationen voll erkannt [3]. Eine grundlegende Frage dabei ist, wieweit die Festlegung von Therapiezielen – nicht nur in psychodynamischen, sondern auch in anderen Psychotherapien wie z.B. in dekonditionierenden (gelegentlich auch manipulativen) Techniken der Verhaltenstherapie – vom Menschenbild des Therapeuten beeinflußt wird? „Geht es um Anpassung, um optimale Adaptation an das soziale Umfeld, wie wenn der Sinn menschlichen Lebens in der Einordnung und Zuordnung zu anderen bestünde? Oder ist das Ziel maximale Entfaltung des Potentials des Patienten, so als lägen die Kriterien für ein gesundes Dasein einzig im einzelnen Menschen?“ [15]. Jedenfalls sollten – so fordert Holmes – Therapeuten im Hinblick auf ihre involvierten eigenen Werte ihre „ethische Gegenübertragung“ unter ständiger Beobachtung halten [10]. Dies gilt besonders für psychoanalytische Psychotherapien mit einer konzeptuell notwendigen passageren Abhängigkeit des Patienten im Rahmen seiner „Übertragungsneurose“. Dies beleuchtet – neben dem Hintergrund der Zielsetzungen – die Asymmetrie der Macht in der therapeutischen Beziehung zwischen dem Psychotherapeuten und dem Patienten und begründet die Notwendigkeit, den ethischen Gebrauch dieser Macht zu reflektieren, z.B. in der Gratwanderung zwischen dem Wunsch, dem Patienten Hoffnung zu vermitteln, und dem Risirapeuten auch möglich sein, da sie ja das Ziel verfolgen, kindlichen Mißbrauch aufzudecken und aus den vorliegenden Erfahrungen über diese Entwicklungsmöglichkeiten ihrer Patientien Bescheid wissen müßten. Therapeuten anderer Psychotherapierichtungen können unangenehme Folgen ihrer Bemühungen vielleicht weniger genau oder gar nicht vorhersehen. Kann ein Therapeut einem Patienten aber einfach sagen: „Sie sind dabei, eine Behandlung zu beginnen, die negative Folgen haben kann, welche jedoch nicht näher angegeben oder abgeschätzt werden können“? Dieses amerikanische Beispiel mag für deutsche Psychotherapeuten an den Haaren herbeigezogen sein, soll jedoch einige ethische Erwägungen zur Psychotherapie provozieren. Psychiatrische Therapien insgesamt, vor allem wenn sie wirksam sind, können erhebliche Auswirkungen auf das Lebensgefüge des Patienten haben. Das gilt schon für manche Pharmakotheraie, wie dies beispielsweise an der Veränderung von Familienbeziehungen im Verlauf erfolgreicher Lithiumrezidivprophylaxe bei affektiven Psychosen gezeigt werden konnte [17]. Aber wieviel eingehender ist dies bei Psychotherapien zu bedenken, vor allem bei jenen, die wie dynamisch orientierte Psychotherapien nicht nur auf Symptombeseitigung, sondern auf das symptomproduzierende Persönlichkeitsgefüge selbst zielen? Lange Zeit schienen die ethischen Implikationen dieser Konzepte in Psychotherapien keine Rolle zu spielen, und besonders die sogenannten humanistischen Therapien wurden implizit als ethisch einwandfrei angesehen. Erst spät – im Kontext eines „Zeitalters der ethischen Krise“ [18] Nervenarzt 1998 · 69:78–80