Heinz Bacher

Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy?

PURPOSE: Nitric oxide is an important neurotransmitter mediating internal anal sphincter relaxation. Patients suffering from fissure-in-ano were treated with topical nitroglycerine. The clinical evidence for therapeutic adequacy was examined in a prospective, randomized study. METHODS: The study included 35 patients with acute and chronic anal fissures. In Group A, including 20 patients with the clinical diagnosis of acute (12 patients) and chronic (8 patients) anal fissures, treatment consisted of topical nitroglycerine. Group B, consisting of 15 patients (10 acute and 5 chronic fissures), received topical anesthetic gel during therapy. Manometry was performed before and on days 14 and 28 in the course of topical application of either 0.2 percent glyceryl trinitrate ointment or anesthetic gel (lignocaine). Anal pressures were documented by recording the maximum resting and squeeze pressures. RESULTS: In 60 percent of cases treated with topical nitroglycerine (Group A, 11 acute (91.6 percent) and 1 chronic (12.5 percent)), anal fissure healed within 14 days, in contrast to Group B in which no healing was observed. The healing rate after one month was 80 percent (11 acute (91.6 percent); 5 chronic (62.5 percent)) in Group A and was significantly superior to Group B (healing rate, 40 percent: 5 acute (50 percent); 1 chronic (20 percent)). DISCUSSION: Previously increased maximum resting pressures decreased from a mean value of 110 to 87 cm H2O. This represents a mean reduction of 20 percent (P=0.0022). We also noted a significant decrease in squeeze pressures (from 177.8 to 157.9 cm H2O (11 percent)). However, anal pressures did not decrease significantly in the four chronic fissure patients from Group A, whose fissures only healed after 28 days. Similarly to these Group A chronic fissure patients, no significant anal pressure reduction was observed in any Group B patients. Except for mild headache (20 percent), no side effects of treatment were reported. CONCLUSIONS: Topical application of nitroglycerine represents a new, easily handled, and effective alternative in the treatment of anal fissures. All of our patients reported a dramatic reduction in acute anal pain. However, it should be noted that a lack of sphincter tone reduction is a likely reason for the great tendency of chronic anal fissures to recur.

Use of anal endosonography in diagnosis of endometriosis of the external anal sphincter

PURPOSE Perianal endometriosis is an infrequent form of extragenital endometriosis and is usually situated in episiotomy scars. METHODS: We report a rare case involving the external anal sphincter in a 24 year-old female. The precise anatomical location of the endometriotic lesion was confirmed using preoperative and intraoperative anal endosonography. CONCLUSION: We believe this procedure to be essential when history, digital examination, and proctoscopy are not conclusive in the differential diagnosis of perianal pain or mass. Although hormonal suppression often is the therapy of choice in extrapelvic endometriosis, we think surgical excision, respecting the anatomical fiber architecture of the anal sphincter, is the best treatment for perianal endometriosis. Surgical excision is required for histological diagnosis, which is imperative in view of the albeit rare development of malignancy in extragenital endometriosis.

Liver ischemia, catecholamines and preoperative condition influencing postoperative tachycardia in liver surgery

The aim of our study was to assess the influence of intraoperative hypoxic stress -unavoidably brought about by so called Pringle maneuver - on free and conjugated catecholamines during major hepatic resection. Judging from earlier results of fatigue-experiments in rats we also wanted to check the relationship between of poor general preoperative condition and conspicuously low triglyceride serum concentrations. The study included 26 patients with primary and secondary liver tumors. The mean age was 54 years (range 27-79). Twenty-one patients had segmental liver resections, 3 had hemihepatectomies and 2 hydatid cysts were treated by cystectomy. Blood samples were taken 2 days before and throughout surgery. Catecholamine plasma values were determined by high performance liquid chromatography. Statistical comparisons were made by t-test, ANOVA and chi square test. Free plasma catecholamines increased significantly during prolonged intraoperative ischemia (Pringle time 50-125 minutes). Patients with elevated intraoperative catecholamines had a significant correlation to postoperative episodes of tachycardia, and prolonged hospital stay. On the other hand, we could also see postoperative tachycardias in patients with short Pringle times (18-49 minutes) but with decreased preoperative serum triglycerides as an indicator of chronic stress and reduced general condition. Intraoperative hypoxic stress is associated with increased catecholamine values. Elevated catecholamines may well cause postoperative sinus-tachycardias (mean 20 hours) and are strongly related to postoperative liver failure and prolonged hospital stay.

Lokale Anwendung von Nitroglycerin-Salbe zur Behandlung von Analfissuren. Eine Alternative zur chirurgischen Therapie?

Zusammenfassung:Analfissuren werden häufig chirurgisch mit einer lateralen Sphinkterotomie behandelt, wobei jedoch die Gefahr einer postoperativen Inkontinenz besteht. Dies ist besonders ein Problem bei jüngeren Frauen, die noch mehrere Geburten vor sich haben, die eine weitere Belastung für die Sphinktermuskulatur darstellen. Stickstoffmonoxid-(NO-)Freisetzer wie Glyceryltrinitrate (GTN) konnten in kleineren Studien wirksam zur reversiblen chemischen Sphinkterotomie eingesetzt werden. NO ist ein wichtiger Neurotransmitter, der die Relaxation des inneren Schließmuskels bewirkt. Die klinische Wirksamkeit der lokalen NO-Therapie wurde in unserer prospektiv randomisierten Studie untersucht.Abstract:Patients suffering from anal fissures are commonly treated by lateral sphincterotomy. This surgical treatment includes the risk of postoperative incontinence, especially in young women with a possible vaginal delivery in their future. Glyceryl trinitrate, a nitric oxide donor, was shown to be effective to induce reversible chemical sphincterotomy. Nitric oxide is an important neurotransmitter mediating relaxation of the internal anal sphincter. The clinical evidence for therapeutic adequacy was examined in a prospective randomized study.

Primary hepatoma – guidelines for interdisciplinary treatment

ZusammenfassungGRUNDLAGEN: Die laufenden Entwicklungen bei den operativen und nicht-operativen Behandlungsmöglichkeiten haben das therapeutische Spektrum für primäre Lebermalignome beträchtlich erweitert, führen aber auch zur Notwendigkeit der exakten Auswertung ihrer Erfolge und der Erstellung von Richtlinien zu ihrer Anwendung. METHODIK: Aktuelle Publikationen und die Ergebnisse der Konsensuskonferenzen werden zur Beurteilung der derzeitigen Therpiemöglichkeiten bei primären Lebermalignomen herangezogen. ERGEBNISSE: Entsprechend den Mailänder Kriterien sind nur wenige Patienten mit hepatozellulärem Karzinom für eine Lebertransplantation geeignet. Die Früherkennung dieser Tumore durch Überwachung der Zirrhosepatienten ist entscheidend für den Erfolg des Transplantationskonzepts. Die Resektionsraten für das hepatozelluläre sowie für das intrahepatische und hiläre cholangiozelluläre Karzinom betragen etwa 10 bis 20 Prozent, wobei ein breiter Konsens darüber besteht, dass die R0-Resektion einen bedeutenden Prognosefaktor darstellt. Die Mehrheit der Patienten kann weder mit Transplantation noch mit Resektion behandelt werden. Für diese schwierige Patientengruppe wird eine Vielzahl von Therapiemöglichkeiten angegeben, ihre Wirksamkeit ist aufgrund der Verfälschung der Ergebnisse durch die Patientenauswahl und bedingt durch die großen Unterschiede zwischen den einzelnen Patienten sowie zwischen den behandelnden Institutionen schwer vergleichbar. Besonders zu den Eingriffen mit bislang vielversprechenden Ergebnissen wie zum Beispiel zur Radiofrequenz-Ablation brauchen wir weitere Studien, um klinische Entscheidungen auf der Grundlage eines hohen Evidenzgrades zu ermöglichen. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Primäre Lebermalignome sollten in spezialisierten Zentren behandelt werden, von einem Team, das mit den speziellen Problemen dieser Patienten gut vertraut ist. Regelmäßige interdisziplinäre Konferenzen tragen entscheidend zur Optimierung des multimodalen Therapieansatzes bei. Richtlinien sind für das Therapiemanagement hilfreich, müssen jedoch individuell modifiziert und der spezifischen Situation jedes einzelnen Patienten angepasst werden.SummaryBACKGROUND: Though recent developments in operative and non-operative therapy have added considerably to the therapeutic spectrum for primary hepatoma, there is a need for exact evaluation of their success and guidelines for their application. METHODS: Current therapeutic options for primary hepatoma are rated on the basis of recent publications and results of consensus conferences. RESULTS: According to the Milan criteria only a few patients with hepatocellular carcinoma are eligible for liver transplantation. Early detection of these tumours by surveillance of cirrhotic patients is essential for the success of the transplantation concept. Resection rates for hepatocellular and intrahepatic or hilar cholangiocellular carcinoma amount to about 10–20 %; there is wide consensus that R0-resection is a crucial prognostic factor. For the majority of patients neither transplantation nor resection is an option. For this very delicate patient group, a variety of therapeutic procedures are warranted with effects difficult to compare given the bias of patient selection and the great inter-patient and inter-institutional variability. Especially for procedures with promising results such as radiofrequency ablation, further studies are needed if clinical decisions are to be based on a high level of evidence. CONCLUSIONS: Primary hepatoma should be treated in specialised centres by a team that is truly dedicated to the very special problems of these patients and that holds regular interdisciplinary conferences to optimise the multimodal approach to this disease. Guidelines are helpful for treatment management but must be individually modified and tailored to the specific situation of every single patient.

Liver trauma@@@Lebertrauma

SummaryBackground: The choice of indications favoring an operative or a conservative approach in liver trauma is difficult, and can be a matter of life and death for the patient.Methods: Evaluation of the abdomen in trauma cases is discussed with regard to assessment of the clinical picture and the value of individual imaging modalities and invasive diagnostic procedures such as arteriography and peritoneal lavage. The various surgical techniques are appraised with respect to the kind and extent of liver trauma involved.Results: Management of liver trauma has tended to become more conservative when the course allows. On average, 30% to 50% of all liver-trauma patients can be treated conservatively. Conservative observation does, however, require continuous monitoring, regular re-evaluation with CT or sonography, hemodynamic stability (no more than 2 units of packed erythrocytes) and absence of concomitant intraabdominal injuries. Shock and peritonism require an immediate laparotomy.Conclusions: Today, hematoperitoneum is no longer an indication for immediate laparotomy. With severe liver ruptures (grades IV and V) requiring surgery, debridement rather than resection is favored as it reduces risk and spares parenchyma. With shock and/or manifest coagulopathies, a perihepatic tamponade can serve as a bridging measure until the liver trauma can be treated definitively.ZusammenfassungGrundlagen: Die Indikationsstellung für eine operative oder konservative Vorgangsweise beim Lebertrauma ist schwierig und für den Patienten oft auch lebenswichtig.Methodik: Bei der Abklärung des Abdomens im Rahmen eines Traumas wird neben der Beurteilung des klinischen Bildes der Stellenwert einzelner bildgebender Verfahren der Wertigkeit invasiver diagnostischer Maßnahmen wie etwa der Arteriographie oder der Peritoneallavage gegenübergestellt. Ebenso werden die verschiedenen operativen Techniken in Abhängigkeit von Art und Ausmaß des Lebertraumas aufgezeigt.Ergebnisse: Das Management beim Lebertrauma hat sich in Abhängigkeit von entsprechenden Verlaufsparametern eher in Richtung einer konservativen Vorgangsweise entwickelt. Durchschnittlich können heute zwischen 30% und 50% aller Patienten mit einem Lebertrauma konservativ behandelt werden. Essentiell für eine konservative Observierung sind, abgesehen von der Möglichkeit eines kontinuierlichen Monitorings und einer konsequenten Reevaluierung durch CT oder Sonographie, eine stabile Hämodynamik (Substitution von maximal 2 Erythrozytenkonzentraten) ohne Hinweis für eine intraabdominelle Begleitverletzung. Hämodynamische Instabilität und Peritonismus sollten ohne Verzögerung zur sofortigen Laparotomie führen.Schlußfolgerungen: Ein Hämatoperitoneum bedeutet heute keineswegs mehr eine Indikation zur sofortigen Laparotomie. Bei schweren Leberrupturen (IV und V), bei denen eine operative Intervention angezeigt ist, wird das Debridement gegenüber der Resektion bevorzugt, da es risikoärmer und parenchymsparend ist. In Fällen mit instabiler Kreislaufsituation und manifester Koagulopathie kann während der Stabilisierungsphase die perihepatische Tamponade als „Bridging” bis zur definitiven Versorgung der Leberveletzung eingesetzt werden.

Endoskopische Untersuchungsmethoden beim akuten Abdomen

Die endoskopische Untersuchung spielt in der Abklarung des akuten Abdomens eine wichtige Rolle als Bindeglied zwischen Diagnose und Therapie. Akute Blutungen im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt sind klassische Indikationen zur Notfallendoskopie, in vielen Fallen ist dabei auch eine erfolgreiche Hamostase moglich. Ein eingeklemmter Papillenstein erfordert ein dringliches endoskopisches Vorgehen mit Papillotomie und Steinextraktion. Auserdem sind akute endoskopische Eingriffe auch zur Fremdkorperentfernung, zur Dekompression und zur Beseitigung von Stenosen mittels Stents (bridge-to-surgery oder palliativ) von groser Bedeutung.

Die Wertigkeit der diagnostischen und interventionellen Koloproktoskopie aus der Sicht des Viszeralchirurgen

ZusammenfassungDie klinische Gastroenterologie bietet ein weites Feld der interdisziplinären Kooperation. Der vorliegende Artikel soll die enorme Bedeutung der diagnostischen und interventionellen Koloproktoskopie für den Viszeralchirurgen aufzeigen. Die Autoren versuchen, die Wertigkeit der Endoskopie anhand zahlreicher Beispiele aus dem chirurgischen Alltag zu belegen. Neben der klassischen „Adenom-Karzinom-Sequenz“, wird ein erst in den letzten Jahren erkannter, neuer Weg der Karzinogenese bei den sessilen, serratierten Adenomen beschrieben. Da sich dabei kleine Adenome auf dem „serratierten Weg“ schneller zu Karzinomen entwickeln können, ist derzeit die vollständige Polypektomie aller entdeckter Polypen zu empfehlen. Die interventionelle Koloskopie wird wahrscheinlich in Zukunft, aufgrund der schonenderen, patientenfreundlicheren, minimal-invasiven Technik traditionelle chirurgische Therapien ergänzen oder gar ersetzen. Hierbei muss sich der Viszeralchirurg seiner alten Tradition und der damit verbundenen Kompetenz in der Therapie von Kolorektalkarzinomen bewusst sein und sich aktiv in die neue interdisziplinäre Entwicklung der Koloproktoskopie einbringen.AbstractClinical gastroenterology offers a wide range of interdisciplinary cooperation. The present article should underline the significance of diagnostic and interventional coloproctoscopy for the visceral surgeon. The authors try to document the value of endoscopy by numerous examples from surgical everyday life. Besides the conventional “adenoma-carcinoma sequence”, a new way of carcinogenesis concerning sessile serrated adenoma, which was only recognized recently, is described. Since on this serrated pathway even small adenoma can develop faster into carcinoma, a complete polypectomy of all detected polyps is currently recommended. Due to the fact that it is gentler, more patient-friendly and a minimally invasive technique, interventional colonoscopy is probably going to complete or even replace traditional surgical therapies. This is why the visceral surgeon must be aware of his old tradition and his competence concerning therapy of colorectal carcinomas and therefore actively contribute to the new interdisciplinary development of coloproctoscopy.

Is the information yielded by detection of circulating HCC cells in peripheral blood of clinical relevance

SummaryBackground: Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignancies. The treatment of choice for HCC is liver resection and in certain cases liver transplantation. Tumour recurrence is, however, frequent and may be explained by the existence of undetectable tumour cells. The reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) can detect even small numbers of tumour cells in peripheral blood. Methods: Peripheral blood from 47 patients (group A: 19 patients with newly diagnosed HCC; group B: 20 control patients with non-HCC liver lesions; group C: eight HCC aftercare patients) was tested for the presence of circulating HCC cells by demonstration of α-fetoprotein (AFP) mRNA with RT-PCR technique. Results: Six patients with newly diagnosed HCC tested positive for circulating HCC cells. No patient in the control group or in the aftercare group was positive for AFP mRNA. Conclusions: The specificity (100%) of AFP mRNA as a marker for HCC cells in circulating blood was satisfactory, but the sensitivity (31.6%) was disappointing. This method of detecting circulating HCC cells did not provide any clinically relevant information that was not available from routine imaging or laboratory tests.ZusammenfassungGrundlagen: Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist eines der häufigsten Malignome. Die Therapie der Wahl des HCC ist Leberresektion und in ausgewählten Fällen die Lebertransplantation. Rezidivtumore sind häufig und können durch die Existenz von unentdeckten Tumorzellen bedingt sein. Mit Hilfe der „reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)“ kann man auch geringe Mengen von Tumorzellen im peripher venösen Blut nachweisen. Methodik: Peripher venöses Blut von 47 Patienten (Gruppe A: 19 Patienten mit Erstdiagnose HCC, Gruppe B: 20 Kontrollpatienten mit Nicht-HCC-Leberläsionen, Gruppe C: 8 HCC-Nachsorgepatienten) ist auf das Vorhandensein von α-Fetoprotein mRNA mit Hilfe der RT-PCR getestet worden. Ergebnisse: Sechs Patienten mit der Erstdiagnose HCC hatten im peripher venösen Blut nachweisbare HCC-Zellen. Weder ein Patient aus der Kontrollgruppe noch ein HCC-Nachsorgepatient hatte in der peripheren Blutbahn nachweisbare HCC-Zellen. Schlußfolgerungen: Die Spezifität von α-Fetoprotein mRNA als Nachweis für in der peripheren Blutbahn zirkulierende HCC-Zellen war zufriedenstellend (100%), die Sensitivität (31,6%) war aber enttäuschend. Der Nachweis von in der peripheren Blutbahn zirkulierenden HCC-Zellen mit dieser Methode hat zu keinen klinisch relevanten Informationen gefürhrt, welche nicht schon aus routinemäßig durchgeführten Labortests und bildgebenden Verfahren bekannt waren.