J. de Miguel Díez

Calidad de vida en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Influencia del nivel de asistencia de los pacientes

Objetivo El estudio se realizo con el proposito de determinar los factores que se relacionan con la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) estable y evaluar si existen diferencias segun el nivel de asistencia de los pacientes (neumologia o atencion primaria). Material Y Metodo Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal y multicentrico. La seleccion de la muestra se realizo mediante un muestreo aleatorizado estratificado por poblacion regional entre medicos de familia y neumologos de todo el territorio nacional. Para este trabajo se selecciono a aquellos en los que se registro el nivel de asistencia y en los que el diagnostico de EPOC se confirmo por espirometria. Resultados Se evaluo a 560 pacientes, 100 en atencion primaria y 460 en neumologia. No se detectaron diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas en el cuestionario de calidad de vida (version espanola del Cuestionario Respiratorio St. George) en ambos niveles asistenciales. La correlacion entre el estado de salud percibido por los pacientes y los parametros de funcion pulmonar fue debil. Los factores que se relacionaron con la CVRS en el analisis multivariante fueron la disnea, la existencia de reagudizaciones de la EPOC en el ano previo, las visitas a urgencias por este motivo, la edad y el grado de limitacion al flujo respiratorio, pero no el ambito de asistencia de los pacientes. Conclusiones La CVRS de los pacientes con EPOC estable no se relaciona con el nivel de atencion, ya sea asistencia primaria o neumologia, pero si con otros factores como la disnea, la existencia de agudizaciones o visitas a urgencias por este motivo, la edad y el grado de obstruccion al flujo respiratorio.

Factores determinantes de la prescripción farmacológica en los pacientes con EPOC estable. Resultados de un estudio multicéntrico español (IDENTEPOC)

Objetivo: Determinar que factores se relacionan con la prescripcion de farmacos en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) estable. Material y metodos: Se estudio a 568 pacientes con EPOC estable. La evaluacion realizada incluyo la medicion del grado de disnea, la determinacion del indice de masa corporal, el estudio de la calidad de vida relacionada con la salud y la realizacion de una espirometria. Resultados: El volumen espiratorio forzado en el primer segundo se asocio significativamente con la prescripcion de s2-adrenergicos de accion larga (odds ratio [OR] = 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,96-1) y corticoides inhalados (OR = 0,98; IC del 95%, 0,96-1). La calidad de vida se relaciono con la administracion de s2-adrenergicos de accion corta (OR = 1,02; IC del 95%, 1-1,03), s2-adrenergicos de accion larga (OR = 1,02; IC del 95%, 1-1,03), bromuro de ipratropio (OR = 1,03; IC del 95%, 1-1,04), teofilinas (OR = 1,02; IC del 95%, 1-1,03) y corticoides inhalados (OR = 1,02; IC del 95%, 1-1,03). El grado de disnea mostro una asociacion significativa con la prescripcion de corticoides orales (para disnea grado IV, OR = 15,25; IC del 95%, 2,40-97,02). No se encontro ninguna relacion entre la administracion de farmacos y el indice de masa corporal. Conclusiones: La prescripcion farmacologica de los pacientes con EPOC estable viene determinada no solo por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, sino tambien por otros parametros, entre los que se incluyen la calidad de vida relacionada con la salud y la disnea.

Farmacoeconomía en el asma y en la EPOC

ca (EPOC) son 2 de los problemas respiratorios de mayor trascendencia en la actualidad. Su prevalencia en nuestro país es elevada, con cifras que oscilan entre el 1 y el 15% de la población para el asma1,2 y se sitúan en torno al 9% para la EPOC en los individuos adultos de 40 a 70 años3. Debido a ello y a la creciente morbimortalidad asociada, ambas patologías generan un importante consumo de recursos sanitarios y representan una elevada carga económica para la sociedad. Así, la financiación de los costes derivados del asma supone, en los países desarrollados, entre el 1 y el 2% de los recursos destinados a la salud pública4. Algo similar ocurre en la EPOC; se ha descrito en España que los gastos provocados por esta enfermedad alcanzan el 2% del presupuesto anual del Ministerio de Sanidad y Consumo y el 0,25% del producto interior bruto5. Además, se prevé que el impacto de ambos procesos aumentará en los próximos años como consecuencia del aumento de la esperanza de vida de la población, el incremento de la prevalencia de las 2 enfermedades respiratorias y la aparición de nuevos fármacos y modalidades terapéuticas. La farmacoeconomía es uno de los puntos de mayor interés en la evaluación de los recursos sanitarios, aunque no puede separarse del resto de las medidas económicas implicadas en la atención de los pacientes con asma y EPOC. Los costes ligados a estas 2 enfermedades, como los de cualquier otro proceso, pueden clasificarse en 2 grandes apartados: directos e indirectos. Los primeros se relacionan con el consumo de recursos, como la adquisición de fármacos, los salarios de los profesionales médicos y el empleo de los servicios sanitarios (visitas a urgencias, ingresos hospitalarios). Los segundos están determinados por los recursos perdidos e incluyen los gastos por absentismo o incapacidad laboral, jubilaciones anticipadas y muertes prematuras6,7. Se ha demostrado que la distribución de estos gastos es diferente en ambos procesos respiratorios. Así, por ejemplo, en un estudio comparativo realizado en los Países Bajos se comprobó que el principal determinante del coste en el asma era la medicación, mientras que la mayor parte del gasto en la EPOC se debía a la hospitalización. Como consecuencia de ello, el coste anual de cada paciente con EPOC fue casi 2 veces mayor que el ocasionado por el asma8. En estudios realizados en nuestro medio también se han detectado unos costes directos más elevados para la EPOC en comparación con el asma9,10. En 1996 Barnes et al11 revisaron 9 estudios sobre el coste del asma en diferentes países industrializados e intentaron arrojar algo de luz sobre los componentes del gasto asociado a esta patología respiratoria. Observaron que los costes indirectos superaban el 40% del total en la mayor parte de los trabajos evaluados. Entre ellos cabe destacar el realizado por Weiss et al12, en el que se estimó que el gasto total del asma en Estados Unidos fue de 6,2 billones de dólares en 1990, de los cuales casi 2,6 se debían a gastos indirectos. En cuanto a los costes directos, el gasto farmacológico representa el mayor porcentaje, superando el 40% de éstos, seguido por los derivados de las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios, que suponen aproximadamente un 30%, y por los gastos en profesionales, que representan cerca de la cuarta parte del total. Sin embargo, en el único estudio económico publicado en España se han detectado unos costes directos más bajos, y los indirectos alcanzan los dos tercios del total10. Resultados similares se han encontrado en un trabajo reciente efectuado en Alemania13. En cualquier caso, el patrón del gasto se relaciona con la gravedad y con el grado de control de la enfermedad. Así, a medida que aumenta la gravedad del asma, más elevado y desproporcionado es el consumo de recursos, hasta el punto de que los asmáticos graves, que representan un grupo minoritario de pacientes, son los que mayor coste generan comparativamente. Sin embargo, se ha estimado que alrededor del 70% del coste total de la enfermedad está determinado por su mal control y manejo. De este modo, el aumento de la utilización de la medicación preventiva antiinflamatoria, la mejora en la educación de los pacientes asmáticos y el seguimiento apropiado de las recomendaciones de las sociedades científicas son medidas que pueden redundar en un mayor control de la enfermedad y en una reducción de los costes asociados6,13,14. También en la EPOC se han realizado diversos trabajos para intentar cuantificar los costes asociados a ella9,15-17. Se calcula que el gasto sanitario medio que supone un paciente con esta enfermedad desde el momento de su diagnóstico hasta el final de su vida asciende a

Neumonía lipoidea en relación con exposición laboral a pinturas

Se presenta el caso de un varon de 49 anos, fumador acti-vo, pintor de profesion y sin enfermedad pulmonar conocida, que fue estudiado en nuestra consulta ante el hallazgo de un patron intersticial en una radiografia de torax. En la tomo-grafia computarizada toracica que se le realizo, se evidencio un patron bilateral difuso en vidrio deslustrado. La biopsia pulmonar fue la prueba que permitio establecer el diagnosti-co definitivo. En ella se apreciaron cumulos de lipidos intra-alveolares, en forma de globulos de tamano variable, rodeados de numerosos macrofagos, focalmente multinuclea-dos, hallazgos compatibles con una neumonia lipoidea exoge-na. Dada la profesion del paciente, se le recomendo evitar la exposicion laboral a parafinas y a pulverizaciones oleosas. Tras la retirada de dicha exposicion, se observo una evolu-cion favorable, con mejoria clinica y funcional del paciente

Colonización bacteriana y ventilación mecánica domiciliaria. Prevalencia y factores de riesgo

Objetivo Conocer la prevalencia de contaminacion bacte-riana de los ventiladores utilizados en la ventilacion mecanica no invasiva domiciliaria, la colonizacion en los pacientes, los microorganismos implicados y los factores favorecedores. Material Y Metodo Se realizo un estudio descriptivo transversal en 40 pacientes en programa de ventilacion meca-nica no invasiva domiciliaria (edad media: 63,1 ± 12 anos; tiempo en ventilacion: 30,7 ± 25 meses; utilizacion diaria: 8,1 ± 2 h). Se tomaron muestras microbiologicas mediante escobi-llado del equipo de ventilacion (mascarilla y tubuladuras) y de las fosas nasales para realizar cultivos semicuantitativos, y se completo un cuestionario que incluia enfermedad de base, tiempo en programa de ventilacion, tipo de ventilador, existen-cia de humidificador y habitos y grado de limpieza. Definimos como ”colonizacion“ la presencia de microorganismos en las fosas nasales sin evidencia de respuesta organica por parte del huesped, y ”contaminacion“ como la presencia de microorga-nismos en una superficie (tubuladura y mascarilla nasal). Resultados Se aislaron microorganismos potencialmen-te patogenos en las conexiones de 6 equipos (15%) y en el frotis nasal de 10 pacientes (25%). Staphylococcus aureus fue el aislado con mayor frecuencia (5 equipos y 6 pacientes; fue coincidente en 3 casos). Otros germenes aislados fueron Proteus spp. (2 casos en fosas nasales), Streptococcus pneu-moniae(2 casos en fosas nasales) y un bacilo gramnegativo no tipificable en las conexiones. Por patologias, el unico dato destacable fue que en el 60% de los pacientes con obesidad existia colonizacion, sin que hubiera datos significativos en el resto de enfermedades. Existe correlacion positiva entre el grado de limpieza macroscopico y los aislamientos, pero no entre la contaminacion, la colonizacion y factores como tipo de ventilador, tiempo en ventilacion o uso de humidificador. Conclusiones Los equipos de ventilacion mecanica do-miciliario pueden representar una fuente potencial de colo-nizacion nasal. El microorganismo mas representativo en-contrado fue S. aureus.El grado de limpieza de los equipos parece influir en la contaminacion, por lo que es necesario insistir en el adecuado mantenimiento de estos equipos.

Factors Affecting Drug Prescription in Patients With Stable COPD: Results From a Multicenter Spanish Study

OBJECTIVE To determine what factors are associated with prescription of drugs to patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). MATERIAL AND METHODS We studied 568 patients with stable COPD. Assessments included determination of the severity of dyspnea, body mass index, health-related quality of life, and spirometry testing. RESULTS The forced expiratory volume in 1 second was significantly associated with prescription of long-acting beta2-adrenergic agonists (odds ratio [OR]=0.98; 95% confidence interval [CI], 0.96-1) and inhaled corticosteroids (OR=0.98; 95% CI, 0.96-1). Quality of life was related to administration of short-acting beta2-adrenergic agonists (OR=1.02; 95% CI, 1-1.03), long-acting beta2-adrenergic agonists (OR=1.02; 95% CI, 1-1.03), ipratropium bromide (OR=1.03; 95% CI, 1-1.04), theophylline drugs (OR=1.02; 95% CI, 1-1.03), and inhaled corticosteroids (OR=1.02; 95% CI, 1-1.03). The severity of dyspnea was significantly associated with prescription of oral corticosteroids (for grade IV dyspnea, OR=15.25; 95% CI, 2.40-97.02). Body mass index was not related to drug administration. CONCLUSIONS Drug prescription in patients with stable COPD correlates not only with forced expiratory volume in 1 second but also with other parameters such as health-related quality of life and dyspnea.Objective TO determine what factors are associated with prescription of drugs to patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Material and Methods We studied 568 patients with stable COPD. Assessments included determination of the severity of dyspnea, body mass index, health-related quality of life, and spirometry testing. Results The forced expiratory volume in 1 second was significantly associated with prescription of long-acting β2-adrenergic agonists (odds ratio [OR]=0.98; 95% confidence interval [CI], 0.96-1) and inhaled corticosteroids (OR=0.98; 95% CI, 0.96-1). Quality of life was related to administration of short-acting β2-adrenergic agonists (OR=1.02; 95% CI, 1-1.03), long-acting β2-adrenergic agonists (OR=1.02; 95% CI, 1-1.03), ipratropium bromide (OR=1.03; 95% CI, 1-1.04), theophylline drugs (OR=1.02; 95% CI, 1-1.03), and inhaled corticosteroids (OR=1.02; 95% CI, 1-1.03). The severity of dyspnea was significantly associated with prescription of oral corticosteroids (for grade IV dyspnea, OR=15.25; 95% CI, 2.40-97.02). Body mass index was not related to drug administration. Conclusions Drug prescription in patients with stable COPD correlates not only with forced expiratory volume in 1 second but also with other parameters such as health-related quality of life and dyspnea. Factores determinantes de la prescripcion farmacologica en los pacientes con EPOC estable. Resultados de un estudio multicentrico espanol (IDENTEPOC)

Tromboembolismo pulmonar no sospechado en el Servicio de Urgencias

BACKGROUND AND OBJECTIVES Pulmonary embolism (PE) is a disease that sometimes has a significant delay in diagnosis. This situation may lead to an increase in morbidity and mortality in patients who have it. The aim of our study has been to define the clinical profile of patients with unsuspected PE in the emergency department and the factors that influence the delayed diagnosis. PATIENTS AND METHODS A total of 148 patients admitted with diagnosis of PE confirmed by CT (n=133) or by high-probability ventilation-perfusion scintigraphy scan (n=15) were retrospectively analyzed. They were divided into two groups: those with unsuspected disease in the emergency department (USPE) and those who it was suspected (SPE). Baseline characteristics of the patients, risk factors, signs and symptoms in the emergency department, complementary test, days of hospitalization and mortality were studied. RESULTS The USPE was found in 63/148 patients (42.6%) in the emergency department. Dyspnea and chest pain were the most frequent clinical manifestations of this disease, this being more commonly identified in the SPE group than in the USPE group, with significant differences (OR=0.4 [0.2-0.9] for dyspnea and OR=0.3 [0.2-0.7] for chest pain). However, However, the presence of thrombocytopenia (OR=3.4 [1.1-10.2], P<.05), normal electrocardiogram (EC) (OR=3.4 [1.1-10.2], P<.05), and localization of PE in right lung (OR=4.7 [2-11.3], P<.001) were risk factors for not suspect it. Days of hospitalization, days of symptoms and mortality were not statistically different between groups. CONCLUSIONS According to the results, the proportion of unsuspected PE in the emergency department was high (close to 40%). The presence of dyspnea and chest pain was associated to suspicion of SPE. On the contrary, the presence of thrombocytopenia, normal EC and right localization of PE were associated to the non-suspicion of SPE in the emergency department.

Insuficiencia respiratoria aguda

Concepto. Se acepta que existe una insuficiencia respiratoria cuando, respirando aire ambiente al nivel del mar, en reposo y en vigilia, la presion arterial de oxigeno (PaO2) es menor de 60 mmHg, lo que puede asociarse o no con una elevacion de la presion arterial de anhidrido carbonico (PaCO2 > 45 mmHg). Cuando se produce en un corto espacio de tiempo o evoluciona de una forma rapida, en horas o dias, sin dar tiempo a que se desencadenen mecanismos compensadores de adaptacion, se considera que la insuficiencia respiratoria es aguda (IRA). Fisiopatologia. Los mecanismos fisiopatologicos que pueden ocasionar una IRA aguda son los siguentes: a) una disminucion en la presion de oxigeno en el aire inspirado, b) una hipoventilacion alveolar, c) una alteracion en la capacidad de difusion alveolo-capilar, d) un desequilibrio en la relacion entre la ventilacion y la perfusion pulmonares (el mecanismo mas frecuente) y d) la existencia de un cortocircuito de derecha a izquierda. Etiologia. La IRA puede deberse a una gran variedad de procesos, tanto de localizacion intrapulmonar como extrapulmonar. Entre las causas mas representativas se encuentran la neumonia, el edema agudo de pulmon y el sindrome del distres respiratorio agudo. Clinica. Las manifestaciones clinicas de la IRA aguda son muy variadas. Dependen, por un lado, de las caracteristicas especificas de la enfermedad causal y, por otro, de los sintomas y signos propios de la hipoxemia y, en su caso, de la hipercapnia. Diagnostico. Una vez establecida la sospecha clinica de una IRA, la primera prueba a realizar es, si la situacion del enfermo lo permite, una gasometria arterial basal. Gracias a ella puede confirmarse el diagnostico sindromico y efectuarse una primera valoracion de la gravedad del proceso. Al mismo tiempo, debe ponerse en marcha una investigacion etiologica, basada en las pruebas complementarias que se estimen convenientes en cada caso. Solo asi podra establecerse un buen juicio pronostico y llevarse a cabo el tratamiento mas oportuno.

Neumonía lipoidea por aspiración accidental de queroseno en un «comedor de fuego»

Resumen La neumonia lipoidea es una entidad clinica causada por la aspiracion o inhalacion de sustancias grasas de origen animal. En este articulo se presenta el caso de un paciente de 24 anos que realizaba actuaciones esporadicas como «tragafuegos», utilizando el queroseno como elemento fundamental, y que presento una neumonia lipoidea aguda con resolucion completa. Asimismo, se realiza una revision del tema hasta la fecha actual.

Carcinoma anaplásico tipo linfoepitelioma de pulmón

El carcinoma tipo linfoepitelioma pulmonar es una entidad muy poco frecuente. Se considera una variante del carcinoma indiferenciado de celulas grandes que se caracteriza por su gran infiltracion linfoide. Aunque inicialmente se describio en la nasofaringe, posteriormente se ha observado en otros muchos organos. Presentamos el caso de un varon de 59 anos, fumador, al que se diagnostico de un carcinoma tipo linfoepitelioma.