J.L. Álvarez-Sala Walther

Programa docente de formación posgraduada en neumología

La Comisión Nacional de Neumología ha elaborado, a instancias del Consejo Nacional de Especialidades Médicas de los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Ciencia, un nuevo programa docente de formación posgraduada en neumología. Este programa se ha basado en el diseñado por la Comisión Nacional en 1986 (Guía de Formación de Médicos Especialistas en Neumología), actualmente aún vigente, y en las precisas directrices dadas en esta ocasión por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. A partir de la Guia mencionada se han introducido algunos aspectos nuevos y se han modificado otros, al objeto de adecuarla al progreso de la neumología española de los últimos años. Al publicar el nuevo programa en Archivos de Bronconeumología, la Comisión Nacional pretende difundirlo y darlo a conocer a todos los neumólogos españoles antes de su promulgación definitiva. La intención es que tras su lectura y valoración puedan hacerse llegar a la Comisión Nacional los comentarios y sugerencias que, para mejorarlo, se crean necesarios. La Comisión Nacional trata así de asegurar en lo posible lo que constituye su objetivo final, el favorecer u garantizar la docencia y formación posgraduada de nuestra especialidad.

Insuficiencia respiratoria aguda

Concepto. Se acepta que existe una insuficiencia respiratoria cuando, respirando aire ambiente al nivel del mar, en reposo y en vigilia, la presion arterial de oxigeno (PaO2) es menor de 60 mmHg, lo que puede asociarse o no con una elevacion de la presion arterial de anhidrido carbonico (PaCO2 > 45 mmHg). Cuando se produce en un corto espacio de tiempo o evoluciona de una forma rapida, en horas o dias, sin dar tiempo a que se desencadenen mecanismos compensadores de adaptacion, se considera que la insuficiencia respiratoria es aguda (IRA). Fisiopatologia. Los mecanismos fisiopatologicos que pueden ocasionar una IRA aguda son los siguentes: a) una disminucion en la presion de oxigeno en el aire inspirado, b) una hipoventilacion alveolar, c) una alteracion en la capacidad de difusion alveolo-capilar, d) un desequilibrio en la relacion entre la ventilacion y la perfusion pulmonares (el mecanismo mas frecuente) y d) la existencia de un cortocircuito de derecha a izquierda. Etiologia. La IRA puede deberse a una gran variedad de procesos, tanto de localizacion intrapulmonar como extrapulmonar. Entre las causas mas representativas se encuentran la neumonia, el edema agudo de pulmon y el sindrome del distres respiratorio agudo. Clinica. Las manifestaciones clinicas de la IRA aguda son muy variadas. Dependen, por un lado, de las caracteristicas especificas de la enfermedad causal y, por otro, de los sintomas y signos propios de la hipoxemia y, en su caso, de la hipercapnia. Diagnostico. Una vez establecida la sospecha clinica de una IRA, la primera prueba a realizar es, si la situacion del enfermo lo permite, una gasometria arterial basal. Gracias a ella puede confirmarse el diagnostico sindromico y efectuarse una primera valoracion de la gravedad del proceso. Al mismo tiempo, debe ponerse en marcha una investigacion etiologica, basada en las pruebas complementarias que se estimen convenientes en cada caso. Solo asi podra establecerse un buen juicio pronostico y llevarse a cabo el tratamiento mas oportuno.

Pruebas de función respiratoria

Las pruebas de funcion respiratoria son una herramienta muy util en el diagnostico y el seguimiento de los pacientes que padecen una enfermedad respiratoria e, incluso, no respiratoria (extratoracica). Aportan informacion sobre los dos aspectos mas importantes de la fisiopatologia respiratoria: la mecanica pulmonar y el intercambio gaseoso. Para el estudio de la mecanica pulmonar se dispone de pruebas como la espirometria y la pletismografia. La evaluacion del intercambio gaseoso puede realizarse, ademas de por la gasometria arterial, mediante el analisis de la capacidad de difusion alveolo-capilar para el monoxido de carbono (DLCO). Espirometria. Es una tecnica indispensable en la valoracion de cualquier enfermo en el que se sospecha una alteracion respiratoria. Cuantifica el volumen de aire que el aparato respiratorio puede movilizar en funcion del tiempo. Permite clasificar los trastornos de la ventilacion pulmonar dentro de determinados patrones de anormalidad: a) el restrictivo o de limitacion de volumen, b) el obstructivo o de limitacion del flujo aereo y c) el mixto o combinacion de ambos. Pletismografia. Es una tecnica util para medir los volumenes pulmonares estaticos y dinamicos, por lo que es complementaria de la espirometria. Permite confirmar la existencia de una restriccion pulmonar, descartar la presencia de un atrapamiento aereo, detectar precozmente una limitacion al flujo aereo en los procesos obstructivos y completar el estudio de las alteraciones mixtas. Test de difusion (DLCO). Mide la facilidad con la que el monoxido de carbono pasa desde el alveolo a la sangre del capilar pulmonar y se combina con la hemoglobina eritrocitaria. Esta tecnica informa, por tanto, sobre el volumen del lecho capilar pulmonar que permanece en contacto con los alveolos ventilados, sobre la superficie alveolar util y sobre el espesor de la membrana alveolo-capilar.

Insuficiencia respiratoria crónica

Conceptos. Se repasa la definicion de insuficiencia respiratoria cronica y se revisan algunos otros conceptos fundamentales, como los de respiracion, ventilacion, hipoxia tisular, hipoxemia, hipercapnia y gradiente alveolo-arterial de oxigeno. Clasificacion. La insuficiencia respiratoria se clasifica atendiendo a la rapidez de su instauracion (aguda o cronica) y luego en hipoxemica-hipercapnica o solo hipoxemica). Tambien segun curse con un gradiente alveolo-arterial de oxigeno normal o alto (extrapulmonar o intrapulmonar). Fisiopatologia. Los mecanismos fisiopatologicos que pueden producir una insuficiencia respiratoria son cinco: disminucion en la fraccion inspiratoria de oxigeno, hipoventilacion alveolar, alteracion en la relacion entre la ventilacion y la perfusion pulmonares (cociente ventilacion/perfusion), trastorno en la capacidad de difusion alveolo-capilar y efecto shunt o de cortocircuito. Etiologia. La insuficiencia respiratoria no es una enfermedad, sino la consecuencia final de una gran variedad de enfermedades y trastornos respiratorios y no respiratorios (cardiacos, nerviosos, infecciosos, etc.) Sin embargo, la causa de insuficiencia respiratoria cronica mas frecuente es la enfermedad pulmonar obstructiva cronica. Mecanismos de compensacion. En la insuficiencia respiratoria cronica el organismo pone en marcha diversos mecanismos de adaptacion para evitar o aminorar la hipoxia tisular. Manifestaciones clinicas. Las manifestaciones clinicas de la insuficiencia respiratoria son, por un lado, los propios de la enfermedad causal y, por otra parte, los especificos de la hipoxemia y, en su caso, la hipercapnia. Diagnostico. Debe distinguirse entre un diagnostico sindromico, que se apoya en la historia clinica y que se basa en la confirmacion gasometrica de la insuficiencia respiratoria, y un diagnostico etiologico, que requiere no solo de la historia clinica, sino tambien de diversas exploraciones complementarias.

Interpretación de la gasometría arterial

Las principales recomendaciones al respecto se recogen en la normativa sobre la gasometría arterial publicada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En resumen son las siguientes4: 1. Es recomendable que el paciente esté sentado y en situación de reposo. 2. La arteria que debe puncionarse es la radial, reservando la humeral como una opción posterior. 3. Es conveniente inyectar subcutáneamente un anestésico local en la zona. 4. La muñeca del enfermo debe colocarse en hiperextensión, formando un angulo de 45° con la aguja. 5. Deben emplearse agujas de calibre inferior a 20 G y jeringuillas especialmente diseñadas para la práctica de gasometrías arteriales, no usando para la extracción una cantidad excesiva de heparina. 6. Tras la punción debe comprimirse la zona con un algodón durante varios minutos, para evitar la aparición de hematomas. 7. Una vez obtenida, la muestra sanguínea debe mantenerse en condiciones de estricta anaerobiosis hasta que se lleve a cabo el análisis. 8. El tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y el momento en el que se analizan los gases no debe superar los 10 ó 15 minutos. 9. Antes de introducir la muestra de sangre en el analizador de gases debe agitarse al menos durante unos 30 segundos, desechando siempre el volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa.

ActualizaciónPruebas de función respiratoria

Las pruebas de funcion respiratoria son una herramienta muy util en el diagnostico y el seguimiento de los pacientes que padecen una enfermedad respiratoria e, incluso, no respiratoria (extratoracica). Aportan informacion sobre los dos aspectos mas importantes de la fisiopatologia respiratoria: la mecanica pulmonar y el intercambio gaseoso. Para el estudio de la mecanica pulmonar se dispone de pruebas como la espirometria y la pletismografia. La evaluacion del intercambio gaseoso puede realizarse, ademas de por la gasometria arterial, mediante el analisis de la capacidad de difusion alveolo-capilar para el monoxido de carbono (DLCO). Espirometria. Es una tecnica indispensable en la valoracion de cualquier enfermo en el que se sospecha una alteracion respiratoria. Cuantifica el volumen de aire que el aparato respiratorio puede movilizar en funcion del tiempo. Permite clasificar los trastornos de la ventilacion pulmonar dentro de determinados patrones de anormalidad: a) el restrictivo o de limitacion de volumen, b) el obstructivo o de limitacion del flujo aereo y c) el mixto o combinacion de ambos. Pletismografia. Es una tecnica util para medir los volumenes pulmonares estaticos y dinamicos, por lo que es complementaria de la espirometria. Permite confirmar la existencia de una restriccion pulmonar, descartar la presencia de un atrapamiento aereo, detectar precozmente una limitacion al flujo aereo en los procesos obstructivos y completar el estudio de las alteraciones mixtas. Test de difusion (DLCO). Mide la facilidad con la que el monoxido de carbono pasa desde el alveolo a la sangre del capilar pulmonar y se combina con la hemoglobina eritrocitaria. Esta tecnica informa, por tanto, sobre el volumen del lecho capilar pulmonar que permanece en contacto con los alveolos ventilados, sobre la superficie alveolar util y sobre el espesor de la membrana alveolo-capilar.

Protocolos de práctica asistencialInterpretación de la gasometría arterial

Las principales recomendaciones al respecto se recogen en la normativa sobre la gasometría arterial publicada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En resumen son las siguientes4: 1. Es recomendable que el paciente esté sentado y en situación de reposo. 2. La arteria que debe puncionarse es la radial, reservando la humeral como una opción posterior. 3. Es conveniente inyectar subcutáneamente un anestésico local en la zona. 4. La muñeca del enfermo debe colocarse en hiperextensión, formando un angulo de 45° con la aguja. 5. Deben emplearse agujas de calibre inferior a 20 G y jeringuillas especialmente diseñadas para la práctica de gasometrías arteriales, no usando para la extracción una cantidad excesiva de heparina. 6. Tras la punción debe comprimirse la zona con un algodón durante varios minutos, para evitar la aparición de hematomas. 7. Una vez obtenida, la muestra sanguínea debe mantenerse en condiciones de estricta anaerobiosis hasta que se lleve a cabo el análisis. 8. El tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y el momento en el que se analizan los gases no debe superar los 10 ó 15 minutos. 9. Antes de introducir la muestra de sangre en el analizador de gases debe agitarse al menos durante unos 30 segundos, desechando siempre el volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa.

Tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

El tratamiento farmacologico de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) se basa en el empleo de los broncodilatadores. Los objetivos principales de dicho tratamiento se cifran, dada la escasa reversibilidad de la obstruccion bronquial que es caracteristica de la EPOC, en aliviar los sintomas y reducir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones. En todos los casos el abandono del tabaco es una medida fundamental y la unica que permite aumentar la supervivencia de los enfermos