Lutz Reiher

Ergebnisse der konventionellen chirurgischen Therapie des abdominellen Aortenaneurysmas seit Beginn der „endovasculären Ära“

Summary.Introduction: In 1990 the new method of endovascular graft treatment of abdominal aortic aneurysms (AAA) emerged. For this reason we analyzed the results of open surgery for AAA in our department to consider the question of standard therapy. Methods: In a retrospective study the medical data of 941 consecutive patients treated by open surgery in a single center from 1990 to 1997 (mean age 67 years, 14.5 % female, 3.2 % suprarenal AAA) were analyzed. Operations were performed electively in 778 asymptomatic patients, urgently in 104 symptomatic patients, and as emergency operations (immediately after admission) in 59 symptomatic patients (45 patients presenting with rupture). Results: Mortality was 1.54 % (elective operations), 8.65 % (urgent operations), and 35.6 % (emergency operations, rupture). Morbidity was 15.9 % (elective operations), 28.8 % (urgent operations), and 66.7 % (emergency operations, rupture). Mortality was not increased in patients undergoing additional procedures of the renal, iliac, femoral, or crural arteries. Conclusion: Because of its low mortality and morbidity today open surgical repair remains the standard therapy for AAA.Zusammenfassung.Einleitung: Anfang der 90er Jahre kam die endovasculäre Stentimplantation als neuartige Methode zur Behandlung des abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) auf. Dies bot uns Anlaß, die eigenen Ergebnisse der offenen Chirurgie des AAA zu überprüfen, um die Frage der Standardtherapie des AAA neu zu überdenken. Methoden: Die medizinischen Daten von 941 konsekutiven Patienten mit AAA, die in unserer Klinik von 1990–1997 offen chirurgisch behandelt wurden (Durchschnittsalter 67 Jahre, 6 % über 80 Jahre, 14,5 % Frauen, 3,2 % suprarenale AAA), wurden retrospektiv analysiert. 778 asymtomatische Patienten wurden elektiv, 104 symptomatische Patienten wurden dringlich, und 59 symptomatische Patienten (davon 45 mit Perforation) wurden als Notfall operiert. Ergebnisse: Die Letalität betrug bei elektiven Operationen 1,54 %, bei dringlichen Operationen 8,65 % und bei Notfällen mit perforiertem AAA (unverzügliche Operation nach Aufnahme in die Klinik) 35,6 %. Die Morbidität lag bei elektiven Eingriffen bei 15,9 %, bei dringlichen Operationen bei 28,8 % und bei Notfalloperationen mit perforiertem AAA bei 66,7 %. Für Patienten mit zusätzlichen Eingriffen an Nieren-, Becken- und Beinarterien sowie Kombinationseingriffen in anderen Operationsgebieten war die Letalität im Vergleich zum Durchschnitt nicht erhöht. Schlußfolgerung: Aufgrund der niedrigen Letalität und Morbidität stellt die offene Chirurgie auch heute den gültigen Standard der AAA-Behandlung dar.

Management of patients with renal artery stenosis. Reappraisal of operative treatment

Zusammenfassung.Eine arterielle Hypertonie stellt häufig den ersten diagnostischen Hinweis auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose (NAST) dar. Geeignete Screeningmethoden zur Abklärung einer Hypertonie sind farbkodierte Duplexsonographie und Captoprilszintigraphie. Die Angiographie (intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie) stellt den diagnostischen Goldstandard dar und ist Voraussetzung für die Wahl des invasiven Therapieverfahrens. Die Arteriosklerose ist im höheren Lebensalter die häufigste Ursache einer NAST. Bei jüngeren Patienten überwiegt die fibromuskuläre Dysplasie, von der fünf Haupttypen mit unterschiedlichen Prognosen und Therapieindikationen zu unterscheiden sind. Seltene Ursachen einer NAST sind Nierenarteriendissektion, Nierenarterienaneurysma mit kombinierten Stenosen sowie die meist im Kindes- und Jugendalter diagnostizierte „Coarctatio aortae abdominalis“ mit Hypoplasie der Viszeralarterien. Jede NAST, die hämodynamisch wirksam ist und eine renovaskuläre Hypertonie verursacht, sollte behandelt werden, wobei Nutzen und Risiko für den Patienten individuell abzuwägen sind. Ziele der Behandlung sind Besserung der Hypertonie und Erhalt der Nierenfunktion. Operative Verfahren, die nachfolgend erläutert werden, sind u. a. bei allen Patienten mit NAST, bei denen simultan weitere abdominale Gefäßeingriffe erforderlich sind (Bauchaortenaneurysmen, Stenosen oder Aneurysmen der aortoiliakalen oder viszeralen Arterien), indiziert. Bei arteriosklerotischen ostialen und ostiumnahen NAST stellen Angioplastie (PTA) und Operation (in der Regel transaortale Thrombendarteriektomie) derzeit konkurrierende Verfahren dar, wobei aufgrund eigener Erfahrungen die Langzeitergebnisse der operativen Therapie besser sind. Beide Methoden werden derzeit im Rahmen einer randomisierten Studie in unserer Klinik verglichen. Die Ergebnisse der operativen Therapie der Nierenarterien sind durchweg gut, das Operationsrisiko ist insbesondere für isolierte Eingriffe an den Nierenarterien niedrig. Die Resultate der eigenen Klinik werden nachfolgend dargelegt.Abstract.Arterial hypertension is most often the first symptom of renal artery stenosis (RAS). Appropriate screening methods for the diagnostic workup of hypertension are colour-coded duplex ultrasound and captopril scintigraphy. Angiography (intraarterial digital subtraction angiography) represents the diagnostic “gold standard”, which is the prerequisite for the selection of the most suitable therapeutic method. Atherosclerosis is the most common disease in elderly patients presenting with RAS. In younger patients, fibromuscular dysplasia is more frequent. Five main types with different prognosis and therapeutic indications can be classified. Rare causes of RAS are dissection, renal artery aneurysm with combined stenosis, and especially in children and adolescents middle aortic syndrome with hypoplasia of the visceral arteries. Every patient with RAS of hemodynamic relevance in the presence of hypertension should be treated, whereas therapeutic risk and benefit must be weighed up individually. Aims are the improvement of hypertension and the maintenance of renal function. Surgical techniques, which are described subsequently, are indicated in all patients who need further simultaneous treatment of the abdominal vessels (abdominal aortic aneurysm, aortoiliac or visceral artery stenosis or aneurysm, respectively). In atherosclerotic ostial stenoses, angioplasty (PTA) and open surgery (normally transaortic endarterectomy) are concurrent methods. In our experience, the long-term results of surgical reconstruction seem to be superior. Both procedures are subject to an ongoing randomized study in our department. The outcome of surgical treatment for RAS is satisfying, the operative risk especially in isolated renal artery lesions is negligible.

Therapie der Nierenarterienstenosen

Zusammenfassung.Eine arterielle Hypertonie stellt häufig den ersten diagnostischen Hinweis auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose (NAST) dar. Geeignete Screeningmethoden zur Abklärung einer Hypertonie sind farbkodierte Duplexsonographie und Captoprilszintigraphie. Die Angiographie (intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie) stellt den diagnostischen Goldstandard dar und ist Voraussetzung für die Wahl des invasiven Therapieverfahrens. Die Arteriosklerose ist im höheren Lebensalter die häufigste Ursache einer NAST. Bei jüngeren Patienten überwiegt die fibromuskuläre Dysplasie, von der fünf Haupttypen mit unterschiedlichen Prognosen und Therapieindikationen zu unterscheiden sind. Seltene Ursachen einer NAST sind Nierenarteriendissektion, Nierenarterienaneurysma mit kombinierten Stenosen sowie die meist im Kindes- und Jugendalter diagnostizierte „Coarctatio aortae abdominalis“ mit Hypoplasie der Viszeralarterien. Jede NAST, die hämodynamisch wirksam ist und eine renovaskuläre Hypertonie verursacht, sollte behandelt werden, wobei Nutzen und Risiko für den Patienten individuell abzuwägen sind. Ziele der Behandlung sind Besserung der Hypertonie und Erhalt der Nierenfunktion. Operative Verfahren, die nachfolgend erläutert werden, sind u. a. bei allen Patienten mit NAST, bei denen simultan weitere abdominale Gefäßeingriffe erforderlich sind (Bauchaortenaneurysmen, Stenosen oder Aneurysmen der aortoiliakalen oder viszeralen Arterien), indiziert. Bei arteriosklerotischen ostialen und ostiumnahen NAST stellen Angioplastie (PTA) und Operation (in der Regel transaortale Thrombendarteriektomie) derzeit konkurrierende Verfahren dar, wobei aufgrund eigener Erfahrungen die Langzeitergebnisse der operativen Therapie besser sind. Beide Methoden werden derzeit im Rahmen einer randomisierten Studie in unserer Klinik verglichen. Die Ergebnisse der operativen Therapie der Nierenarterien sind durchweg gut, das Operationsrisiko ist insbesondere für isolierte Eingriffe an den Nierenarterien niedrig. Die Resultate der eigenen Klinik werden nachfolgend dargelegt.Abstract.Arterial hypertension is most often the first symptom of renal artery stenosis (RAS). Appropriate screening methods for the diagnostic workup of hypertension are colour-coded duplex ultrasound and captopril scintigraphy. Angiography (intraarterial digital subtraction angiography) represents the diagnostic “gold standard”, which is the prerequisite for the selection of the most suitable therapeutic method. Atherosclerosis is the most common disease in elderly patients presenting with RAS. In younger patients, fibromuscular dysplasia is more frequent. Five main types with different prognosis and therapeutic indications can be classified. Rare causes of RAS are dissection, renal artery aneurysm with combined stenosis, and especially in children and adolescents middle aortic syndrome with hypoplasia of the visceral arteries. Every patient with RAS of hemodynamic relevance in the presence of hypertension should be treated, whereas therapeutic risk and benefit must be weighed up individually. Aims are the improvement of hypertension and the maintenance of renal function. Surgical techniques, which are described subsequently, are indicated in all patients who need further simultaneous treatment of the abdominal vessels (abdominal aortic aneurysm, aortoiliac or visceral artery stenosis or aneurysm, respectively). In atherosclerotic ostial stenoses, angioplasty (PTA) and open surgery (normally transaortic endarterectomy) are concurrent methods. In our experience, the long-term results of surgical reconstruction seem to be superior. Both procedures are subject to an ongoing randomized study in our department. The outcome of surgical treatment for RAS is satisfying, the operative risk especially in isolated renal artery lesions is negligible.

Renal Artery Aneurysm

A 45-year-old woman presented with a 10-year history of arterial hypertension. After initially successful conservative therapy with two antihypertensive drugs, arterial blood pressure was not controlled well during the last months. To exclude a renovascular origin of hypertension, an angiography was performed, which showed fibrodysplastic disease of the right renal artery with several stenotic segments and aneurysms (Fig. 9.1).

Therapie der Nierenarterienstenosen@@@Management of Patients with Renal Artery Stenosis. Reappraisal of Operative Treatment

Zusammenfassung.Eine arterielle Hypertonie stellt häufig den ersten diagnostischen Hinweis auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose (NAST) dar. Geeignete Screeningmethoden zur Abklärung einer Hypertonie sind farbkodierte Duplexsonographie und Captoprilszintigraphie. Die Angiographie (intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie) stellt den diagnostischen Goldstandard dar und ist Voraussetzung für die Wahl des invasiven Therapieverfahrens. Die Arteriosklerose ist im höheren Lebensalter die häufigste Ursache einer NAST. Bei jüngeren Patienten überwiegt die fibromuskuläre Dysplasie, von der fünf Haupttypen mit unterschiedlichen Prognosen und Therapieindikationen zu unterscheiden sind. Seltene Ursachen einer NAST sind Nierenarteriendissektion, Nierenarterienaneurysma mit kombinierten Stenosen sowie die meist im Kindes- und Jugendalter diagnostizierte „Coarctatio aortae abdominalis“ mit Hypoplasie der Viszeralarterien. Jede NAST, die hämodynamisch wirksam ist und eine renovaskuläre Hypertonie verursacht, sollte behandelt werden, wobei Nutzen und Risiko für den Patienten individuell abzuwägen sind. Ziele der Behandlung sind Besserung der Hypertonie und Erhalt der Nierenfunktion. Operative Verfahren, die nachfolgend erläutert werden, sind u. a. bei allen Patienten mit NAST, bei denen simultan weitere abdominale Gefäßeingriffe erforderlich sind (Bauchaortenaneurysmen, Stenosen oder Aneurysmen der aortoiliakalen oder viszeralen Arterien), indiziert. Bei arteriosklerotischen ostialen und ostiumnahen NAST stellen Angioplastie (PTA) und Operation (in der Regel transaortale Thrombendarteriektomie) derzeit konkurrierende Verfahren dar, wobei aufgrund eigener Erfahrungen die Langzeitergebnisse der operativen Therapie besser sind. Beide Methoden werden derzeit im Rahmen einer randomisierten Studie in unserer Klinik verglichen. Die Ergebnisse der operativen Therapie der Nierenarterien sind durchweg gut, das Operationsrisiko ist insbesondere für isolierte Eingriffe an den Nierenarterien niedrig. Die Resultate der eigenen Klinik werden nachfolgend dargelegt.Abstract.Arterial hypertension is most often the first symptom of renal artery stenosis (RAS). Appropriate screening methods for the diagnostic workup of hypertension are colour-coded duplex ultrasound and captopril scintigraphy. Angiography (intraarterial digital subtraction angiography) represents the diagnostic “gold standard”, which is the prerequisite for the selection of the most suitable therapeutic method. Atherosclerosis is the most common disease in elderly patients presenting with RAS. In younger patients, fibromuscular dysplasia is more frequent. Five main types with different prognosis and therapeutic indications can be classified. Rare causes of RAS are dissection, renal artery aneurysm with combined stenosis, and especially in children and adolescents middle aortic syndrome with hypoplasia of the visceral arteries. Every patient with RAS of hemodynamic relevance in the presence of hypertension should be treated, whereas therapeutic risk and benefit must be weighed up individually. Aims are the improvement of hypertension and the maintenance of renal function. Surgical techniques, which are described subsequently, are indicated in all patients who need further simultaneous treatment of the abdominal vessels (abdominal aortic aneurysm, aortoiliac or visceral artery stenosis or aneurysm, respectively). In atherosclerotic ostial stenoses, angioplasty (PTA) and open surgery (normally transaortic endarterectomy) are concurrent methods. In our experience, the long-term results of surgical reconstruction seem to be superior. Both procedures are subject to an ongoing randomized study in our department. The outcome of surgical treatment for RAS is satisfying, the operative risk especially in isolated renal artery lesions is negligible.