B. T. Müller

Umfrage zur Therapie der tiefen Beinvenenthrombose unter den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie

ZusammenfassungHintergrund. Die chirurgischen Thrombektomie zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) findet in der Literatur der letzten 15 Jahre kaum noch Erwähnung. Ihre Indikation wurde auf die Phlegmasia coerulea dolens und die embolisierender Thrombose reduziert. Stattdessen wird aus angiologischer und phlebologischer Sicht gegenwärtig die alleinige Therapie mit niedermolekularen Heparinen favorisiert. Die Lysetherapie ist aufgrund von einer Vielzahl von z. T. unhaltbarer Kontraindikationen nur noch nach strenger Auswahl einsetzbar. Es verbleiben erhebliche Bedenken, dass die alleinige Therapie mit Heparin bei jedem Patienten die Therapieziele – Verhinderung einer pulmonalen Embolie und die langfristige Vermeidung eines schweren postthrombotischen Syndroms – erreichen kann. Es existiert kein schlüssiges Konzept zur standardisierten Behandlung der TVT. Um dies zu erreichen, soll in einem ersten Schritt die derzeitige Praxis der Therapie von TVT in Deutschland dargestellt werden. Methodik. Wir haben eine Umfrage unter den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie zur Behandlung der TVT im Jahre 1999 durchgeführt. Es wurden 341 Mitglieder (Kliniken) angeschrieben und die Daten mittels standardisiertem Fragebogen erhoben und ausgewertet. Ergebnisse. Geantwortet haben 39,9% (n=136) der angeschriebenen Mitglieder. In 69,9%der Kliniken waren eigenständige Gefäßabteilungen vorhanden. Es wurden 1999 insgesamt 6.718 Patienten wegen TVT behandelt, im Mittel 51 Patienten pro Klinik. Von den 7.665 Therapien waren 15,9% Thrombektomien, 18,6% Lysen und 65,5% alleinige Heparingaben. Die Behandlungsergebnisse beruhen zu 23,5% auf Nachuntersuchungen und zu 76,5% auf Schätzungen. Die Offenheit des tiefen Venensystems wurde bei thrombektomierten Patienten mit 71,8% und bei lysierten Patienten mit 48,9% angegeben. Die Häufigkeit eines schweren postthrombotischen Syndroms (PTS) betrug nach Thrombektomie 6,2%, nach Lyse 8,1% und nach Heparintherapie 10,4%. Schlussfolgerungen. Derzeit existiert immer noch kein einheitliches Konzept zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen. Es gibt einige Lokalisations- und Verlaufsformen, bei denen die chirurgische Thrombektomie den anderen Verfahren überlegen ist. Um diese Frage endgültig zu klären, wird eine prospektive Erfassung der antithrombotischen Therapien und deren Ergebnisse benötigt. Anschließend ist eine randomisierte Studie geplant, die als Ergebnis ein valides Konzept für die Behandlung der TVT liefern soll.AbstractIntroduction. In the literature of the past 15 years, deep venous thrombectomy has been rarely described. The only indications reported for thrombectomy seem to be recurrent pulmonary embolisation and phlegmasia coerulea dolens. Many contraindications and severe complications are making decisions concerning thrombolysis very difficult. At present, anticoagulation therapy is preferred over fibrinolysis. There is no conclusive concept for the standardization of treatment for deep venous thrombosis. As a first step towards achieving this, it was necessary to know what therapy is performed in hospitals throughout Germany. Methods. In 1999, we sent letters of enquiry to the members of the “Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie”. We wrote to 341 members (hospitals), and the information gained by means of a questionnaire was analysed and evaluated. Results. We received answers from 39.9% (n=136) of the members. In all, 69% of the hospitals had an independent vascular department. In 1999, 6,718 patients underwent treatment for deep venous thrombosis, on average, 51 patients per hospital. Overall, 7,665 therapies were performed in one year (15.9% thrombectomy, 18.6% fibrinolysis, and 65.5% only anticoagulation). Only 23.5% of the hospitals had their own data about the outcome of their patients. The patency rate was 71.8% for thrombectomy and 48.9% for fibrinolysis. A severe postthrombotic syndrome was seen in 6.2% after thrombectomy, in 8.1% after fibrinolysis, and in 10.4% after singular anticoagulation. Conclusion. At present, there is still no standardized concept for the treatment of patients with deep venous thrombosis. It seems that there are better results for some indications with thrombectomy than with other methods. For the establishment of a concept of treatment, a prospective randomised study is necessary.

Management of patients with renal artery stenosis. Reappraisal of operative treatment

Zusammenfassung.Eine arterielle Hypertonie stellt häufig den ersten diagnostischen Hinweis auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose (NAST) dar. Geeignete Screeningmethoden zur Abklärung einer Hypertonie sind farbkodierte Duplexsonographie und Captoprilszintigraphie. Die Angiographie (intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie) stellt den diagnostischen Goldstandard dar und ist Voraussetzung für die Wahl des invasiven Therapieverfahrens. Die Arteriosklerose ist im höheren Lebensalter die häufigste Ursache einer NAST. Bei jüngeren Patienten überwiegt die fibromuskuläre Dysplasie, von der fünf Haupttypen mit unterschiedlichen Prognosen und Therapieindikationen zu unterscheiden sind. Seltene Ursachen einer NAST sind Nierenarteriendissektion, Nierenarterienaneurysma mit kombinierten Stenosen sowie die meist im Kindes- und Jugendalter diagnostizierte „Coarctatio aortae abdominalis“ mit Hypoplasie der Viszeralarterien. Jede NAST, die hämodynamisch wirksam ist und eine renovaskuläre Hypertonie verursacht, sollte behandelt werden, wobei Nutzen und Risiko für den Patienten individuell abzuwägen sind. Ziele der Behandlung sind Besserung der Hypertonie und Erhalt der Nierenfunktion. Operative Verfahren, die nachfolgend erläutert werden, sind u. a. bei allen Patienten mit NAST, bei denen simultan weitere abdominale Gefäßeingriffe erforderlich sind (Bauchaortenaneurysmen, Stenosen oder Aneurysmen der aortoiliakalen oder viszeralen Arterien), indiziert. Bei arteriosklerotischen ostialen und ostiumnahen NAST stellen Angioplastie (PTA) und Operation (in der Regel transaortale Thrombendarteriektomie) derzeit konkurrierende Verfahren dar, wobei aufgrund eigener Erfahrungen die Langzeitergebnisse der operativen Therapie besser sind. Beide Methoden werden derzeit im Rahmen einer randomisierten Studie in unserer Klinik verglichen. Die Ergebnisse der operativen Therapie der Nierenarterien sind durchweg gut, das Operationsrisiko ist insbesondere für isolierte Eingriffe an den Nierenarterien niedrig. Die Resultate der eigenen Klinik werden nachfolgend dargelegt.Abstract.Arterial hypertension is most often the first symptom of renal artery stenosis (RAS). Appropriate screening methods for the diagnostic workup of hypertension are colour-coded duplex ultrasound and captopril scintigraphy. Angiography (intraarterial digital subtraction angiography) represents the diagnostic “gold standard”, which is the prerequisite for the selection of the most suitable therapeutic method. Atherosclerosis is the most common disease in elderly patients presenting with RAS. In younger patients, fibromuscular dysplasia is more frequent. Five main types with different prognosis and therapeutic indications can be classified. Rare causes of RAS are dissection, renal artery aneurysm with combined stenosis, and especially in children and adolescents middle aortic syndrome with hypoplasia of the visceral arteries. Every patient with RAS of hemodynamic relevance in the presence of hypertension should be treated, whereas therapeutic risk and benefit must be weighed up individually. Aims are the improvement of hypertension and the maintenance of renal function. Surgical techniques, which are described subsequently, are indicated in all patients who need further simultaneous treatment of the abdominal vessels (abdominal aortic aneurysm, aortoiliac or visceral artery stenosis or aneurysm, respectively). In atherosclerotic ostial stenoses, angioplasty (PTA) and open surgery (normally transaortic endarterectomy) are concurrent methods. In our experience, the long-term results of surgical reconstruction seem to be superior. Both procedures are subject to an ongoing randomized study in our department. The outcome of surgical treatment for RAS is satisfying, the operative risk especially in isolated renal artery lesions is negligible.

Diagnostik und Therapie von sekundären aortointestinalen Fisteln Ergebnisse von 16 Patienten

Summary. From January 1977 to July 1997, 16 patients with aorto/iliac-enteric fistulas underwent repair. The fistula became apparent at a mean of 51 months. Gastrointestinal bleeding was the main symptom in 11 cases, 4 patients had a cutaneous fistula, and 1 developed retroperitoneal bleeding. The preoperative diagnosis was established in one-half of the cases. Three patients had to be treated surgically on an emergency basis without a preoperative diagnosis because of bleeding, 7 patients were semi-urgent and 6 had elective surgery. In 3 cases treatment consisted only of local repair. In 6 patients we performed extra-anatomic revascularization and in 7 patients we achieved restoration by in situ replacement after removal of all infected prosthetic material. Eight of 16 patients survived the perioperative period. Local repair alone cannot be recommended. All 3 patients died. The mortality rates between extra-anatomic revascularization and in situ reconstruction are comparable.Zusammenfassung. Vom 1. 1. 1977 bis 17.7. 1997 wurden 16 Patienten an einer sekundären aorto/iliacointestinalen Fistel operiert. Die Fistel wurde im Durchschnitt 51 Monate nach dem primären Aorteneingriff manifest. Führendes Symptom war in 11 Fällen die gastrointestinale Blutung, 4 mal zeigte sich eine cutane Fistel, einmal eine retroperitoneale Blutung. Die Diagnose wurde in der Hälfte der Fälle präoperativ gestellt. Drei Patienten wurden notfallmäßig, 7 Patienten mit aufgeschobener Dringlichkeit und 6 Patienten elektiv operiert. Die Therapie bestand in 3 Fällen in einer lokalen Sanierung. Sechs Patienten erhielten nach Entfernung der infizierten Prothese eine extraanatomische Revascularisation und 7 Patienten eine In-situ-Rekonstruktion. Acht der 16 Patienten überlebten die perioperative Phase. Die lokale Sanierung kann nicht empfohlen werden. Alle 3 Patienten verstarben. Die extraanatomische Revascularisation und die In-situ-Rekonstruktion waren bzgl. der perioperativen Letalität gleichwertig.

Die akute Aortendissektion

Abstract.Aim of the study: About 30 % of the patients with acute aortic dissection suffer from organ or limb ischemia. We analyzed the influence of ischemic localization and method of operative treatment (aortic fenestration or extraanatomic bypass revascularization) on morbidity and mortality. Patients and methods: From 1 May 1987 to 31 December 1998 21 patients with 24 vascular complications such as renal or intestinal ischemia, lower extremity ischemia and paraplegia following acute aortic dissection were treated at our institution. Recruitment was retrospective in 16 and prospective in 5 patients. In 5 patients (24 %) the complication was associated with Stanford A, in 16 ( 76 %) with Stanford B dissection. Ten patients (48 %) complained of malperfusion of only one region, whereas 11 patients (52 %) suffered from ischemia of two or three different regions. Aortic fenestration and resection of the dissected membrane was performed in nine cases (37 %). Fifteen patients (63 %) were treated with extraanatomic bypass techniques. Results: One third of the patients died, four of them due to aortic penetration or perforation and two due to visceral ischemia. During follow-up of 32 (1–110) months two patients developed aortic complications. One died of aortic perforation, while the other developed a thoracoabdominal aneurysm and had to be treated by a tube graft replacement. Conclusions: Outcome depended more on the spontaneous course of aortic dissection and on prompt diagnosis and therapy of the complications than on the different operative techniques.Zusammenfassung.Fragestellung: Im Rahmen einer akuten Stanford A- oder B-Aortendissektion erleiden bis zu 30 % der Patienten eine Organ- oder Extremitätendurchblutungsstörung. Wir analysierten den Einfluß der Ischämielokalisation und der unterschiedlichen operativen Verfahren (extra-anatomische Bypassverfahren versus Fensterung und Membranresektion) auf die Morbidität und Letalität der Erkrankung. Patienten und Methoden: Vom 01.05.1987 bis 31.12.1998 wurden 21 Patienten mit 24 ischämischen Komplikationen einer akuten Aortendissektion, wie Nieren-oder Visceralischämie, akuter Extremitätenischämie oder Paraplegie versorgt. Die Datenerfassung erfolgte bei 16 Patienten retrospektiv und bei weiteren 5 Patienten prospektiv. Bei 5 Patienten (24 %) trat die ischämische Komplikation nach einer Stanford A-Dissketion und bei 16 Patienten (76 %) nach einer Stanford B-Dissektion auf. Während bei 10 Patienten (48 %) nur eine Gefäßregion (am häufigsten die Extremitäten) minderperfundiert waren, litten 11 (52 %) Patienten unter einer Ischämie in bis zu 3 verschiedenen Gefäßprovinzen. Die Revascularisation erfolgte in 9 (37 %) Fällen durch eine aortale Fensterung und Membranresektion und in 15 Fällen (63 %) durch einen extraanatomischen Bypass. Ergebnisse: Ein Drittel der Patienten verstarben während des stationären Aufenthaltes, 4 davon an einer Aortenpenetration oder -perforation, 2 an den Folgen einer Mesenterialischämie. Nur einer von 7 Patienten mit renalen Perfusionstörungen blieb dauerhaft dialysepflichtig. Während der Nachbeobachtungszeit von 32 (1–110) Monaten entwickelten 2 Patienten (14 %) aortale Komplikationen. Einer verstarb an den Folgen einer Aortenperforation, während ein anderer ein thorakoabdominelles Aortenaneurysma entwickelte, das durch ein Aorteninterponat ersetzt werden mußte. Schlußfolgerungen: Die Operationsmorbidität und -letalität der Patienten waren weniger von dem durchgeführten Operationsverfahren, als von dem Zeitpunkt der chirurgischen Therapie sowie dem Spontanverlauf der Aortendissektion selbst abhängig.

Therapie der Nierenarterienstenosen

Zusammenfassung.Eine arterielle Hypertonie stellt häufig den ersten diagnostischen Hinweis auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose (NAST) dar. Geeignete Screeningmethoden zur Abklärung einer Hypertonie sind farbkodierte Duplexsonographie und Captoprilszintigraphie. Die Angiographie (intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie) stellt den diagnostischen Goldstandard dar und ist Voraussetzung für die Wahl des invasiven Therapieverfahrens. Die Arteriosklerose ist im höheren Lebensalter die häufigste Ursache einer NAST. Bei jüngeren Patienten überwiegt die fibromuskuläre Dysplasie, von der fünf Haupttypen mit unterschiedlichen Prognosen und Therapieindikationen zu unterscheiden sind. Seltene Ursachen einer NAST sind Nierenarteriendissektion, Nierenarterienaneurysma mit kombinierten Stenosen sowie die meist im Kindes- und Jugendalter diagnostizierte „Coarctatio aortae abdominalis“ mit Hypoplasie der Viszeralarterien. Jede NAST, die hämodynamisch wirksam ist und eine renovaskuläre Hypertonie verursacht, sollte behandelt werden, wobei Nutzen und Risiko für den Patienten individuell abzuwägen sind. Ziele der Behandlung sind Besserung der Hypertonie und Erhalt der Nierenfunktion. Operative Verfahren, die nachfolgend erläutert werden, sind u. a. bei allen Patienten mit NAST, bei denen simultan weitere abdominale Gefäßeingriffe erforderlich sind (Bauchaortenaneurysmen, Stenosen oder Aneurysmen der aortoiliakalen oder viszeralen Arterien), indiziert. Bei arteriosklerotischen ostialen und ostiumnahen NAST stellen Angioplastie (PTA) und Operation (in der Regel transaortale Thrombendarteriektomie) derzeit konkurrierende Verfahren dar, wobei aufgrund eigener Erfahrungen die Langzeitergebnisse der operativen Therapie besser sind. Beide Methoden werden derzeit im Rahmen einer randomisierten Studie in unserer Klinik verglichen. Die Ergebnisse der operativen Therapie der Nierenarterien sind durchweg gut, das Operationsrisiko ist insbesondere für isolierte Eingriffe an den Nierenarterien niedrig. Die Resultate der eigenen Klinik werden nachfolgend dargelegt.Abstract.Arterial hypertension is most often the first symptom of renal artery stenosis (RAS). Appropriate screening methods for the diagnostic workup of hypertension are colour-coded duplex ultrasound and captopril scintigraphy. Angiography (intraarterial digital subtraction angiography) represents the diagnostic “gold standard”, which is the prerequisite for the selection of the most suitable therapeutic method. Atherosclerosis is the most common disease in elderly patients presenting with RAS. In younger patients, fibromuscular dysplasia is more frequent. Five main types with different prognosis and therapeutic indications can be classified. Rare causes of RAS are dissection, renal artery aneurysm with combined stenosis, and especially in children and adolescents middle aortic syndrome with hypoplasia of the visceral arteries. Every patient with RAS of hemodynamic relevance in the presence of hypertension should be treated, whereas therapeutic risk and benefit must be weighed up individually. Aims are the improvement of hypertension and the maintenance of renal function. Surgical techniques, which are described subsequently, are indicated in all patients who need further simultaneous treatment of the abdominal vessels (abdominal aortic aneurysm, aortoiliac or visceral artery stenosis or aneurysm, respectively). In atherosclerotic ostial stenoses, angioplasty (PTA) and open surgery (normally transaortic endarterectomy) are concurrent methods. In our experience, the long-term results of surgical reconstruction seem to be superior. Both procedures are subject to an ongoing randomized study in our department. The outcome of surgical treatment for RAS is satisfying, the operative risk especially in isolated renal artery lesions is negligible.

The screening power of methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism versus plasma homocysteine concentration in patients with stenosis of the internal carotid artery.

BackgroundHyperhomocysteinemia is an important and independent risk factor for vascular disease. About 35% of patients with stroke and 47% of patients with peripheral arterial disease have elevated plasma homocysteine (HCY) concentrations. The relationship between plasma HCY and the methylentetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T polymorphism is still unclear, especially in regard to screening/diagnostic power.MethodsThis case-control study was performed on 96 patients, who underwent surgery due to asymptomatic or symptomatic high grade stenosis of the internal carotid artery (ICA), and 96 healthy age and sex-matched, controls. Plasma HCY concentration was determined using a commercial kit for fully automated analysis (AxSYM, Abbott). The C677T polymorphism of the MTHFR-gene was assessed by PCR.ResultsThe mean plasma HCY concentration was significantly higher in the group with stenosis of ICA compared to the controls, 12.43 ± 6.96 μM and 10.16 ± 3.16 μM, respectively, (p < 0.05). An HCY plasma concentration of 1.5 SD above the mean value of the control group, was defined as cut-off for a pathological versus physiological plasma concentration. The sensitivity and specificity of HCY was 0.27 and 0.94, respectively. The positive predictive value was 0.82. There was no significant difference in the frequency of the MTHFR 677 CT and TT genotype between patients and controls (47% vs. 47% and 8.3% vs. 11.4%, respectively). Carriers of the T-allele (CT and TT genotypes) have significantly higher plasma HCY concentrations than CC patients, 14.1 ± 7.6 μM and 10.29 ± 5.2 μM, respectively, p < 0.05. Sensitivity and specificity of the MTHFR C677T polymorphism (T-allele) were 0.56 and 0.40, respectively. The positive predictive value was 0.48. There was no significant difference in plasma HCY or genotype frequency of the MTHFR C677T polymorphism between asymptomatic and symptomatic patients.ConclusionOur study shows that in a population with a given pretest disease probability of 50%, the determination of plasma HCY concentration, with a positive predictive value of 0.82, is more suitable for screening of patients at risk than analysis of the MTHFR C677T polymorphism.

In-situ-aortenrekonstruktion bei sekundarer aortoenterischer fistel

Zusammenfassung Die vorliegende Kasuistik schildert den Fall eines 52jährigen Patienten, der 33 Monate nach Implantation einer Aortenrohrprothese eine sekundäre aortoenterale Fistel Typ 2 zum Duodenum entwickelte. Die präoperative Diagnose wurde durch eine obere Endoskopie und eine abdominelle Computertomographie gestellt. Die Fistelsanierung erfolgte durch eine In-situ-Rekonstruktion mit Omentumplastik nach Entfernung des alten Prothesenmaterials und Duodenalverschluß. Es werden die Wertigkeit der präoperativen Diagnostik und die 2 alternativen operativen Therapieverfahren, die In-situ-Rekonstruktion und die extra-anatomische Revaskularisation diskutiert.Abstract A 52-year-old male patient developed a secondary aorto-enteric fistula 33 months after implantation of an infrarenal Dacron tube graft. The correct preoperative diagnosis was established by endoscopy and abdominal computed tomography. After removal of all infected prosthetic material, the intestinal wall was repaired, followed by in situ replacement of a new graft, which was covered by the major omentum. In this report we discuss diagnostic procedures and surgical management of aorto-enteric fistulae, especially in situ replacement and extra-anatomic revascularization.

[Interdisciplinary operative procedure-pelvis and abdomen].

ZusammenfassungDas Ziel kurativer Tumorchirurgie im Bereich des Abdomens, des Retroperitoneums und in der Beckenregion wird erschwert bei Ausdehnung auf vaskuläre Strukturen. Wenngleich gefäßchirurgische Prinzipien zur Basisausbildung aller operativer Disziplinen gehören sollten, erfordert der Gefäßersatz in speziellen Situationen besondere Techniken und einschlägige Erfahrungen, welche gewöhnlich nicht Bestandteil der viszeralchirurgischen Ausbildung sind. Mit Hilfe der modernen Bildgebung, mit der sich die Überschreitung von Organgrenzen und anatomischen Regionen routinemäßig feststellen lässt, kann die operative Strategie festgelegt und der Einsatz gefäßrekonstruktiver Methoden geplant werden. Anhand von Negativbeispielen und unter Hinweis auf grenzüberschreitende Tumorlokalisation wird ein Plädoyer für das interdisziplinäre Vorgehen gehalten. AbstractSurgery for tumors in the abdomen, retroperitoneum, and pelvis requires technical skills and expertise sometimes beyond the capability of a single surgeon. This holds especially true if curative tumor resection involves replacement of arteries and veins, which needs careful planning to avoid long periods of ischemia, and the selection and provision of vascular substitutes according to anatomical position, postsurgical therapy, and adjuncts to avoid thrombosis and infection of vascular grafts. Since the works of Fortner, the value of close collaboration between general and vascular surgeons has been demonstrated, but many of the former even today continue to attempt the operation alone, although the result is not always a masterpiece. The authors refer to their experience in major tumor surgery in either the single management of vascular complications or collaboration. The potential value of close collaboration is presented by negative examples, and a plea is made for a less “eminence”-based management of these sometimes difficult cases, which is based on vast positive experience with vascular diseases of the aorta and the visceral and iliac arteries and veins, including safety measures and adjuncts.

Operative Interdisziplinarität—Becken und Abdomen

ZusammenfassungDas Ziel kurativer Tumorchirurgie im Bereich des Abdomens, des Retroperitoneums und in der Beckenregion wird erschwert bei Ausdehnung auf vaskuläre Strukturen. Wenngleich gefäßchirurgische Prinzipien zur Basisausbildung aller operativer Disziplinen gehören sollten, erfordert der Gefäßersatz in speziellen Situationen besondere Techniken und einschlägige Erfahrungen, welche gewöhnlich nicht Bestandteil der viszeralchirurgischen Ausbildung sind. Mit Hilfe der modernen Bildgebung, mit der sich die Überschreitung von Organgrenzen und anatomischen Regionen routinemäßig feststellen lässt, kann die operative Strategie festgelegt und der Einsatz gefäßrekonstruktiver Methoden geplant werden. Anhand von Negativbeispielen und unter Hinweis auf grenzüberschreitende Tumorlokalisation wird ein Plädoyer für das interdisziplinäre Vorgehen gehalten. AbstractSurgery for tumors in the abdomen, retroperitoneum, and pelvis requires technical skills and expertise sometimes beyond the capability of a single surgeon. This holds especially true if curative tumor resection involves replacement of arteries and veins, which needs careful planning to avoid long periods of ischemia, and the selection and provision of vascular substitutes according to anatomical position, postsurgical therapy, and adjuncts to avoid thrombosis and infection of vascular grafts. Since the works of Fortner, the value of close collaboration between general and vascular surgeons has been demonstrated, but many of the former even today continue to attempt the operation alone, although the result is not always a masterpiece. The authors refer to their experience in major tumor surgery in either the single management of vascular complications or collaboration. The potential value of close collaboration is presented by negative examples, and a plea is made for a less “eminence”-based management of these sometimes difficult cases, which is based on vast positive experience with vascular diseases of the aorta and the visceral and iliac arteries and veins, including safety measures and adjuncts.