Miguel A. Asenjo

Efectividad de la incorporación de un médico especialista en medicina familiar y comunitaria en un servicio de urgencias hospitalario

Fundamento y objetivos Conocer el efecto que tiene la incorporacion de un medico especialista en medicina familiar y comunitaria (MFC) en la efectividad, la eficiencia y la calidad de un servicio de urgencies hospitalario (SUH). Pacientes y metodo Estudio prospectivo e intervencionista realizado en el area de visita rapida (AVR) que idealmente esta abierta de las 8.00 a las 24.00 h y asistida por dos residentes. La intervencion consistio en sustituir 8 h de guardia de un residente (16.00 a 24.00) por 8 h de guardia de un especialista de MFC. El periodo de estudio fue agosto de 2002 (presencia de un especialista de MFC) y el periodo control, octubre de 2002. De forma aleatoria se evaluaron 10 dias y 100 pacientes de cada periodo. Se analizaron para cada dia las siguientes variables: numero de visitas (P), revisitas en 72 h y fugados, tiempo de apertura (TA) real del AVR y porcentaje de observaciones e ingresos. Se analizaron para cada paciente diversos aspectos: caracteristicas clinicas y epidemiologicas, tiempo de espera para ser visitado (TE), numero de exploraciones complementarias realizadas, tiempo de demora en la administracion del tratamiento (TT), tiempo total desde el inicio de la visita hasta la salida (TO) y numero de pacientes dados de alta sin necesidad de exploraciones complementarias o consulta a otros especialistas de guardia del hospital. Se realizo un analisis de la calidad percibida mediante encuesta telefonica. Se definieron y calcularon 3 indices de efectividad: P/TE (E1), P/TA (E2) y valoracion global de la visita/valoracion del TE (E3). Finalmente, se calcularon los costes (C) fijos y variables de ambos periodos, y se realizo un analisis coste-efectividad (C/E). Resultados El numero de visitas y las caracteristicas clinicas y epidemiologicas de los pacientes fueron similares en ambos periodos. Durante el periodo de estudio (presencia de MFC) todas las variables mejoraron significativamente: reduccion del 20% en el TE, el 25% en el TT, el 36% en el TO y el 17,5% en el TA. Se registro una reduccion del 41% en el numero de exploraciones complementarias, del 78% en el porcentaje de observaciones y del 75% en el porcentaje de revisitas. Finalmente, el E1 y el E2 mejoraron un 77 y un 51%. El analisis coste-efectividad mostro una disminucion, durante el periodo de estudio, para el C/E1 del 55%, para el C/E2 del 33% y para el C/E3 del 6%. La encuesta telefonica no revelo diferencias en ambos periodos pero el TE durante el periodo de estudio fue percibido con mas frecuencia como adecuado. Conclusiones La presencia de un medico de MFC en el AVR supuso una mejoria de la efectividad y de la calidad percibida por los pacientes. Ademas, esta presencia fue eficiente. Por ello, es una intervencion que deberia ser considerada por la administracion para una mejor utilizacion de los SUH.

Análisis comparativo de las publicaciones realizadas por autores españoles (1993-1997) en revistas clínicas con factor de impacto elevado

espanolFundamento: Identificar la produccion cientifica espanola en una muestra de revistas de factor de impacto elevado,segun distintas areas de conocimiento medico, y comparar dicha produccion con la de 5 paises europeos. Metodo: Revision bibliografica de la base MEDLINE®, en el periodo 1993–1997. Busqueda limitada a 4 revistas clinicas seleccionadas para 10 especialidades medicas (cardiologia, endocrinologia, enfermedades infecciosas,gastroenterologia y hepatologia, hematologia, nefrologia, neumologia, neurologia, oncologia y reumatologia).Se analizaron los articulos publicados por autores de Alemania, Francia, Holanda, Italia, Suecia y Espana. Las 4 revistas incluidas en el area tematica de medicina interna se han sometido a un analisis independiente. Los datos se han relacionado con indices econometricos. Resultados: Se han identificado un total de 1.763 articulos originales publicados por autores espanoles durante el periodo analizado, lo que supone 2,08 articulos por cada 100 articulos publicados en total. Espana contribuyo al parcial correspondiente a los paises europeos analizados con 9,07 articulos por cada 100 articulos publicados. Gastroenterologia y hepatologia fue la especialidad en la que se publicaron mas articulos de autores espanoles (total: 338 articulos; 4,5 articulos/100 articulos publicados), y oncologia la especialidad con menos articulos de autores espanoles publicados (total: 105 articulos, 1,26 articulos/100 articulos publicados).El valor promedio del factor de impacto de las revistas por articulo publicado (autores espanoles) es mas alto para gastroenterologia y hepatologia (4,86 factor de impacto/articulo), y mas bajo para neumologia (2,42 puntos factor de impacto/articulo). Espana ocupa el ultimo lugar de los 6 paises analizados en endocrinologia, oncologia y hematologia, y el penultimo en el resto de especialidades, excepto en gastroenterologia y hepatologia (cuarto lugar). El coste medio para producir un articulo en Espana en la muestra analizada es de 0,49 dolares, segun el gasto per capita en sanidad, y de 0,07 dolares segun el gastro per capita en I+D. Elanalisis independiente de las revistas de medicina interna indica que gastroenterologia y hepatologia es tambien la especialidad que mas articulos publica en dichas revistas. Conclusion: Los esfuerzos destinados a mejorar la calidad de la investigacion biomedica espanola, en su vertiente vmas clinica, han condicionado un resultado positivo, aunque desigual, en forma de publicaciones originales en revistas biomedicas de prestigio y elevado factor de impacto. La produccion por especialidades es relativamente discreta al considerar el conjunto de paises europeos analizados. Estos resultados cualitativos indican posibles oportunidades de mejora. Ademas de aumentar la dotacion presupuestaria para I+D, es probable que sea el momento de fomentar la investigacion de mayor calidad en Espana: la que ofrece mayores y mejores garantias de alcanzar resultados cientificamente validos y es publicada en revistas internacionales de alto impacto. EnglishBackground: To identify the Spanish scientific production amongst different areas of clinical knowledge, and to compare it with those of five other European Union countries. Method: Review of MEDLINE® data base, for the period 1993–1997. Search limited to four journals, selected, for 10 different medical specialities (Cardiology, Endocrinology, Infectious Diseases, Gastroenterology-Hepatoloty, Haematology, Nephrology, Pneumology, Neurology, Oncology, Rheumathology). Articles published by authors from Germany, France, Italy, The Netherlands, Sweden and Spain. Journals included in the Internal Medicine subject classification were independently analysed. Data were also related with several econometric indexes. Results: A total of 1,763 original articles published by Spanish authors were identifyied in the journals sample over the analysed period (2.08 articles per 100 all published articles). Spain contributes to the total achieved by the six European countries analysed with 9.07 articles per 100 published articles. Gastroenterology-Hepatology was the medical specially which has more articles published by Spanish authors (total: 338 articles;4.15 articles/100 published articles); and Oncology the one with less articles published (1.26 articles/100 published articles). The mean IF value per journal by article is highest for Gastroenterology-Hepatology (4.86 FI/article) and lowest for Pneumology (2.42 FI/article). Spain is the last amongst all six European countries analysed in Endocrinology, Oncology and Haematology, and second to last in all others except for Gastroenterology-Hepatology (4th place). Mean cost for each article produced by Spanish authors in the analyzed sample was 0.49 US

Análisis de la reputación de los hospitales españoles: relación con su producción científica en cuatro especialidades

according the health expenditures per capita, and 0.07 US

Calidad percibida y sexo de los pacientes atendidos en un hospital universitario

according the R+D expendituresper capita. Data from the independent analysis of Internal Medicine journals also showed that Gastroenterology and Hepatology is the subspeciality with a higher number of papers published in those journals. Conclusions: All efforts devoted to improve the quality of Spanish biomedical research, specially in clinical research,had produced positive, but uneven, results, measured by the number and impact factor of original articles published in top ranked biomedical journals. The overall distribution of high impact factor scientific production by specialities is poor when compared to the European Union countries included in the analysis.Those results showed several improvement opportunities. Besides increasing the overall budget for R+D, its is likely that the time has come for backing the highest quality Spanish biomedical research, the one that offers greater and better chances for achieving scientifically valid results, and is published in high impact factor biomedical journals.

Induction therapy with trizivir plus efavirenz or lopinavir/ritonavir followed by trizivir alone in naive HIV-1-infected adults.

Fundamento y objetivo: Evaluar la reputacion de los hospitales y analizar su posible relacion con la produccion cientifica (articulos y citaciones) de dichos hospitales. Material y metodo: Encuesta a miembros de las Sociedades Espanolas de Cardiologia, Patologia Digestiva, Neurologia y Otorrinolaringologia. Cada socio podia votar 5 hospitales que consideraba de mayor reputacion asistencial en su especialidad. La puntuacion final de los 15 hospitales con mas del 5% de los votos constituye el indice de reputacion. Se evaluo la produccion cientifica (publicaciones y citaciones) en cada especialidad y para cada hospital mas votado y se analizo la posible relacion entre ambos parametros. Resultados: Se obtuvieron 151 (30%) respuestas en cardiologia, 227 (27%) en patologia digestiva, 148 (30%) en neurologia y 177 (18%) en otorrinolaringologia. Los indices de publicaciones y de citaciones mostraron mayoritariamente una relacion positiva y estadisticamente significativa con el indice de reputacion. Conclusiones: El trabajo presentado realiza una primera aproximacion al estudio de la reputacion como medida indirecta de la calidad de los hospitales espanoles. La produccion cientifica de estos mostro una relacion positiva con el indice de reputacion.

La Gestión de las reclamaciones en el Plan de Calidad Hospitalario

Resumen Objetivo Conocer si el sexo de los pacientes ingresados en un hospital universitario de tercer nivel asistencial influye en la percepcion de la atencion recibida en el mismo. Material y metodo Estudio epidemiologico descriptivo de tipo transversal con una orientacion retrospectiva, en el que se han analizado los resultados obtenidos en las 3.829 encuestas de opinion al usuario recogidas entre los anos 1998 y 2000, mediante los estadisticos de la prueba de la t de Student-Fisher, en el caso de las variables cuantitativas, y de la prueba de la c2, en el caso de las cualitativas. Resultados El analisis de la comparacion de las respuestas proporcionadas por los varones y por las mujeres ha puesto de manifiesto significacion estadistica en la mayor parte de las mismas. Los varones dan respuestas mas positivas que las mujeres. Destacan, por su mayor grado de significacion (p Conclusiones En este estudio, varones y mujeres manifiestan diferentes puntos de vista sobre las distintas variables que configuran la calidad asistencial. El analisis de sus opiniones deberia realizarse de forma separada. Ello permitiria plantear enfoques organizativos diferenciados en funcion de quien recibe el servicio, puesto que el objetivo de un hospital centrado en el paciente ha de ser proporcionar la asistencia que este precise, en unas condiciones que satisfagan sus necesidades.

Derivación sin visita desde los servicios de urgencias hospitalarios: cuantificación, riesgos y grado de satisfacción

Background:Induction-maintenance strategies were associated with a low response rate. We compared the virological response with two different induction regimens with trizivir plus efavirenz or lopinavir/ritonavir. Methods:A randomized, multicentre, open-label clinical trial with 209 antiretroviral-naive HIV-infected patients assigned to trizivir plus either efavirenz or lopinavir/ritonavir during 24–36 weeks. Patients reaching undetectable plasma viral loads during induction entered a 48-week maintenance on trizivir alone. The primary endpoint was the proportion of patients without treatment failure at 72 weeks using an intent to treat (ITT) analysis (switching equals failure). Results:Patients were randomly assigned (efavirenz 104; lopinavir/ritonavir 105), and 114 (55%) entered the maintenance phase (efavirenz 54; lopinavir/ritonavir 60). Baseline characteristics were balanced between groups. The response rate at 72 weeks was 31 and 43% (ITT analysis, P = 0.076) and 63 and 75% (on-treatment analysis, P = 0.172) in the efavirenz and lopinavir/ritonavir arms, respectively. Virological failure occurred in 27 patients: six during induction (efavirenz, three; lopinavir/ritonavir, three; P = 1.0) and 21 during maintenance (efavirenz, 14; lopinavir/ritonavir, seven; P = 0.057). Thirty-four patients in the efavirenz arm switched treatment because of adverse events compared with 25 in the lopinavir/ritonavir arm (P = 0.17). Conclusion:Trizivir plus either efavirenz or lopinavir/ritonavir followed by maintenance with trizivir achieved a low but similar response at 72 weeks, with a high incidence of adverse events leading to drug discontinuation during the induction phase in both arms. The study showed a trend towards an increased virological failure rate in the efavirenz arm during the maintenance phase.

Characteristics of elderly inpatients at high risk of needing supportive social and health care services

Resumen Introduccion Las reclamaciones de los clientes representan una oportunidad de mejora en la calidad del servicio proporcionado. El desarrollo de Institutos de gestion clinica configura un modelo organizativo que puede ser utilizado para cambiar el papel de estas entidades en los planes de calidad hospitalarios. Material y metodos El diseno del trabajo corresponde con un estudio epidemiologico descriptivo que integra las reclamaciones presentadas durante 1997, 1998 y 1999 en la Unidad de Atencion al Cliente (Direccion Tecnica) del Hospital Clinico Universitario de Barcelona. Para los diferentes tipos de reclamacion considerados se ha tenido en cuenta la clasificacion establecida por el Servicio Catalan de la Salud. Se ha cuantificado la tasa de reclamacion por actividad asistencial desarrollada y la media del tiempo de respuesta a la reclamacion como parametros de evaluacion. Resultados Se han presentado un total de 2.479 reclamaciones durante el periodo considerado. La tasa de reclamacion ha evolucionado de 2,54 por mil actos asistenciales en 1997 a un 1,53 por mil en 1999. La media de 20 dias de respuesta correspondiente a 1997 se ha reducido a 13 en 1999. Conclusiones La implicacion de los Institutos en el proceso de gesti on de las reclamaciones, asi como la utilizacion de parametros cuantificables y objetivos que faciliten la integracion de estas nuevas unidades organizativas en el Plan de Calidad, ha permitido mejorar los resultados relacionados con esta importante tematica.

Influencia de la edad del paciente en la percepción de la calidad asistencial

Fundamento y objetivo: Desde hace unos anos, algunos centros hospitalarios redirigen a los pacientes que acuden a urgencias con enfermedades menores hacia niveles asistenciales mas adecuados sin que se les visite. A continuacion se presenta la experiencia de 2 hospitales que aplican modelos diferenciales y se analiza la idoneidad de esta medida. Pacientes y metodo: A los pacientes con sintomas menores que consultan en la Unidad de Urgencias de Medicina (UUM) del Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH), del Hospital Clinic de Barcelona (HCB), se les propone que se les visite en un centro externo de urgencias extrahospitalarias que depende del propio hospital, mientras que el Hospital Mutua de Terrassa (HMT) los remite a los centros de asistencia primaria correspondientes. Durante un ano, se ha medido la actividad de ambos hospitales, se ha cuantificado el porcentaje de derivaciones propuestas (DP) por los medicos de la UUM, de derivaciones aceptadas (DA) por los pacientes, de derivaciones consumadas (DC, pacientes que acuden realmente al centro externo), de derivaciones retornadas (DR) al SUH, la causa de las DR y el porcentaje de ingresos. Ademas se ha realizado una encuesta de satisfaccion. Resultados: Durante el periodo de estudio se visitaron 44.764 pacientes y a un 16,3% se les propuso acudir al centro externo sin visita previa. El porcentaje de DA y DC fue del 94,3 y del 75,3%, respectivamente. El de DP fue superior en el HMT (el 18,7 frente al 13,1%; p < 0,001), mientras que el HCB tuvo mayores porcentajes de DA (el 98,9 frente al 92,0%; p < 0,001) y DC (el 93,7 frente al 65,0%; p < 0,001). Se registro un 1,5% de DR, que fueron superiores en el HCB (el 2,8 frente al 0,4%; p < 0,001). El indice global de ingresos fue del 0,17%. Solo al 41% de los pacientes le parecio bien de entrada acudir a otro recurso asistencial, pero tras la experiencia el 93% afirmo que volveria a aceptarla. El HMT fue mas rapido en facilitar la informacion (p < 0,05), mientras que el HCB tuvo una mejor valoracion global del sistema (p < 0,01) y del grado de resolucion del problema (p < 0,05) y genero un menor numero de consultas medicas posteriores (p < 0,05). Conclusiones: Es posible derivar sin visita previa a un porcentaje sustancial de pacientes que consultan por situaciones menores desde una UUM del SUH a un centro externo, sin que ello signifique un riesgo para ellos. Estos pacientes muestran mayor satisfaccion con un modelo en el que el centro externo depende del propio hospital que con uno en que el centro externo sea el propio centro de asistencia primaria.

Utilidad de los índices compuestos de riesgo para predecir el desarrollo de infección quirúrgica en neurocirugía

A two-stage cross-sectional study was conducted in a 951-bed acute-care hospital: a first survey designed to determine the profile of patients aged ≥ 64 years needing supportive social/health care services, in which 38 patients discharged between June and July, 1992 (group 1) with social/health care problems that accounted for inappropriate hospitalization days participated, and a second survey designed to identify patients aged ≥ 65 years at high risk and thus facilitating the early intervention of social workers, in which 153 patients selected at random and interviewed between August and September, 1992 (group 2) participated. A significantly higher percentage of group 1 patients had no medical insurance, were admitted to hospital for treatment, lived alone, had been readmitted in the previous 6 months, suffered from dementia and/or cognitive impairment, presented with associated chronic illnesses, and showed lower Barthel index scores as compared to group 2 patients. In patients in group 2, hospital discharge was delayed due to the need of supportive social and health care services in only 27 patients. The percentage of agreement in the suitability of the resource provided was higher after (92.6%) than before the intervention (71.1%). The mean number of inappropriate hospitalization days was 3.5 days for patients in group 1 and 1.9 days for those in group 2 (p = 0.013). The early identification of elderly inpatients at high risk of needing additional supportive social and health care would help patients to find the most appropriate resource according to their individuals needs.