P. de Lucas Ramos

Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en atención primaria y neumología en España: factores predictivos

Objetivos: Los objetivos de este estudio fueron evaluar la metodologia empleada para el diagnostico de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) en atencion primaria y en neumologia en Espana, y analizar los factores que determinan la realizacion de un diagnostico correcto de esta enfermedad. Material y metodo: Se llevo a cabo un estudio observacional, descriptivo, transversal y multicentrico. La seleccion de participantes se realizo mediante muestreo aleatorio estratificado por poblacion regional entre medicos de familia y neumologos. Resultados: De los 898 sujetos reclutados, 568 (63,2%) tenian obstruccion al flujo aereo, 92 (10,3%) no cumplian los criterios funcionales de EPOC y 238 (26,5%) carecian de una espirometria que permitiera confirmar el diagnostico y establecer la gravedad del proceso. Por niveles de actuacion, solo el 29,3% de los pacientes en atencion primaria fueron clasificados de forma correcta, frente al 84,8% en neumologia. Del total de sujetos diagnosticados correctamente de EPOC, el 38,6% en atencion primaria y el 10,2% en neumologia fueron diagnosticados inicialmente por criterios clinicos radiologicos. La disponibilidad de la espirometria en atencion primaria fue del 49,1% frente al 97,8% en el ambito de la neumologia (p < 0,001). Ademas, solo el 29,9% de los centros en el primer nivel asistencial contaban con un tecnico encargado de la realizacion del estudio, comparado con el 97,8% en atencion especializada de neumologia (p < 0,001). Los factores que determinaron el uso de la espirometria para realizar el diagnostico de EPOC fueron el nivel de asistencia, la disponibilidad de la prueba en atencion primaria, el lugar de residencia y la situacion de incapacidad laboral temporal por la EPOC. Conclusiones: Hay un elevado porcentaje de pacientes con EPOC erroneamente diagnosticados, sobre todo en el ambito de la atencion primaria. Existen diferencias en la metodologia diagnostica segun el nivel de asistencia de los pacientes. La disponibilidad de la espirometria es un factor importante a la hora de realizar un diagnostico correcto de EPOC.

Tratamiento farmacológico de la EPOC en dos niveles asistenciales. Grado de adecuación a las normativas recomendadas

Objetivos Los objetivos de este estudio fueron identificar las pautas de tratamiento farmacologico que reciben los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) estable en Espana, tanto en atencion primaria como en neumologia, determinar su adecuacion a las recomendaciones actuales y evaluar las diferencias existentes en ambos niveles de asistencia Pacientes Y Metodos Se trata de un estudio observacional, descriptivo y multicentrico. La seleccion de la muestra se realizo mediante un muestreo aleatorio estratificado por poblacion regional entre medicos de familia y neumologos de todo el territorio nacional Resultados De los 898 sujetos reclutados, solo 568 (63,2%) cumplian criterios de diagnostico de EPOC, 100 en atencion primaria y 460 en neumologia (en 8 casos el nivel de atencion era desconocido). De ellos, 144 tenian una obstruccion leve-moderada y en 416 era grave. Los farmacos mas utilizados fueron el bromuro de ipratropio (77,8%), los agonistas β-adrenergicos inhalados de corta duracion (65,8%), los corticoides inhalados (61,0%), los agonistas β-adrenergicos de larga duracion (46,4%) y las teofilinas (41,3%). Por niveles de atencion, los farmacos mas pautados en atencion primaria fueron los agonistas β-adrenergicos inhalados de corta duracion, y en neumologia, los anticolinergicos. En el primer nivel asistencial practicamente no se observaron diferencias en las pautas de tratamiento segun la gravedad de la EPOC, el grado de disnea y la calidad de vida de los pacientes. En el ambito de la neumologia las diferencias fueron mas consistentes. En ambos casos, la prescripcion fue mas frecuente en los enfermos con una EPOC grave. El dispositivo de inhalacion mas usado en atencion primaria fue el Turbohaler®, frente al cartucho presurizado en neumologia Conclusiones Los tratamientos empleados en los pacientes con EPOC no se ajustan fielmente a las normativas vigentes, sobre todo en atencion primaria. Existen diferencias en las pautas de prescripcion segun el nivel de asistencia

Impact of COPD severity on physical disability and daily living activities: EDIP-EPOC I and EDIP-EPOC II studies

Aims:  The severity of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is associated to patients’ health‐related quality of life (HRQL). Physical impairment increasingly affects daily activities creating economic, social and personal burden for patients and their families. This burden should be considered in the management of COPD patients; therefore, we intended to assess the impact of the disease severity on physical disability and daily activities.

Estado actual de la ventilación mecánica domiciliaria en España: resultados de una encuesta de ámbito nacional

La ventilacion mecanica domiciliaria constituye una modalidad de tratamiento de la insuficiencia respiratoria cronica para aquellos pacientes en situacion clinica estable que precisan un soporte ventilatorio parcial o total. Con el objetivo de conocer el estado de la ventilacion mecanica domiciliaria en Espana, se envio una encuesta a los servicios de neumologia de todos los hospitales de la red sanitaria publica, cerrandose la recogida de datos en abril de 1999. Se han obtenido respuestas de 43 hospitales que pertenecen a 14 comunidades autonomas. La ventilacion mecanica domiciliaria se inicio en 1987 y el numero total de pacientes actualmente en ventilacion se eleva a 1.821. Los diagnosticos corresponden a enfermedad restrictiva toracogena en el 44%, enfermedades neuromusculares en el 25%, sindrome de hipoventilacion-obesidad en el 15%, EPOC en el 9% y otras enfermedades en el 7%. De los 1.821 pacientes, 856 utilizan respiradores volumetricos y 965 diferentes modelos de soporte de presion. En cuanto a la forma de conexion al respirador, un 90% lo hacen mediante mascara nasal, un 6% a traves de traqueotomia, un 2% utilizan mascaras faciales y menos de un 1% a traves de piezas bucales. En conclusion, la ventilacion mecanica domiciliaria se encuentra ampliamente introducida en nuestro pais, siendo la forma mas habitual la ventilacion no invasiva mediante mascara nasal. Ademas de las indicaciones clasicas, enfermedades de la caja toracica y neuromusculares, otros procesos como el sindrome de hipoventilacion-obesidad y la EPOC son causa de indicacion de ventilacion mecanica domiciliaria.

Calidad de vida en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Influencia del nivel de asistencia de los pacientes

Objetivo El estudio se realizo con el proposito de determinar los factores que se relacionan con la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) estable y evaluar si existen diferencias segun el nivel de asistencia de los pacientes (neumologia o atencion primaria). Material Y Metodo Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal y multicentrico. La seleccion de la muestra se realizo mediante un muestreo aleatorizado estratificado por poblacion regional entre medicos de familia y neumologos de todo el territorio nacional. Para este trabajo se selecciono a aquellos en los que se registro el nivel de asistencia y en los que el diagnostico de EPOC se confirmo por espirometria. Resultados Se evaluo a 560 pacientes, 100 en atencion primaria y 460 en neumologia. No se detectaron diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas en el cuestionario de calidad de vida (version espanola del Cuestionario Respiratorio St. George) en ambos niveles asistenciales. La correlacion entre el estado de salud percibido por los pacientes y los parametros de funcion pulmonar fue debil. Los factores que se relacionaron con la CVRS en el analisis multivariante fueron la disnea, la existencia de reagudizaciones de la EPOC en el ano previo, las visitas a urgencias por este motivo, la edad y el grado de limitacion al flujo respiratorio, pero no el ambito de asistencia de los pacientes. Conclusiones La CVRS de los pacientes con EPOC estable no se relaciona con el nivel de atencion, ya sea asistencia primaria o neumologia, pero si con otros factores como la disnea, la existencia de agudizaciones o visitas a urgencias por este motivo, la edad y el grado de obstruccion al flujo respiratorio.

Análisis de la retirada de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con síndrome de hipoventilación-obesidad. Resultados a medio plazo

Objetivo Valorar la posibilidad de suprimir el tratamiento con la ventilacion mecanica no invasiva (VMNI) en pacientes con sindrome de hipoventilacion-obesidad (SHO) Material Y Metodos Se estudio a 22 pacientes con SHO que habian recibido tratamiento con VMNI durante un periodo minimo de un ano. A todos se les realizaron, antes de valorar la retirada del soporte ventilatorio, las siguientes pruebas: gasometria arterial, tanto diurna como nocturna, estudio oximetrico nocturno, poligrafia cardiorrespiratoria nocturna y pruebas de funcion respiratoria. De acuerdo con los resultados obtenidos se selecciono a 12 pacientes que cumplian criterios de supresion de la VMNI. A este grupo de enfermos se les retiro el soporte ventilatorio durante 3 meses. Al final de dicho periodo se les repitieron todas las pruebas realizadas inicialmente y se compararon los resultados con los obtenidos en el momento de la retirada Resultados No se observaron variaciones significativas, a los 3 meses de la supresion de la VMNI, en la gasometria arterial, en el estudio oximetrico nocturno ni en las pruebas de funcion respiratoria con respecto a los valores encontrados en el momento de la retirada de dicho tratamiento. En cuanto a la evolucion individual, solo en un paciente se observo un deterioro gasometrico que hizo necesaria la reintroduccion del soporte ventilatorio; en 7 casos se detecto una poligrafia compatible con un sindrome de apnea obstructiva del sueno (SAOS), 4 en el momento de la retirada y 3 en la revision efectuada a los 3 meses; finalmente, en 4 pacientes la situacion respiratoria se mantuvo estable, sin variaciones significativas en las pruebas realizadas antes y despues de la supresion de la VMNI Conclusiones La mayoria de los enfermos con SHO que reciben tratamiento prolongado con VMNI se mantienen estables a los 3 meses de la retirada del soporte ventilatorio. En un elevado porcentaje de estos pacientes se objetiva la aparicion de un SAOS cuando se ha corregido la situacion de hipercapnia

Normativa sobre la ventilación mecánica a domicilio

Existen dos modalidades: 1. La VMD que se realiza fundamentalmente durante la noche y que consigue una mejoria de la gasometria arterial durante el dia. En la mayoria de los casos se realiza conectando el ventilador al paciente a traves de una mascarilla nasal (no invasiva). 2. La VMD como continuacion del tratamiento en una unidad de vigilancia intensiva. En este caso la ventilacion debe mantenerse de forma continua o casi continua, por lo que es recomendable una traqueostomia.

Factores determinantes de la prescripción farmacológica en los pacientes con EPOC estable. Resultados de un estudio multicéntrico español (IDENTEPOC)

Objetivo: Determinar que factores se relacionan con la prescripcion de farmacos en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) estable. Material y metodos: Se estudio a 568 pacientes con EPOC estable. La evaluacion realizada incluyo la medicion del grado de disnea, la determinacion del indice de masa corporal, el estudio de la calidad de vida relacionada con la salud y la realizacion de una espirometria. Resultados: El volumen espiratorio forzado en el primer segundo se asocio significativamente con la prescripcion de s2-adrenergicos de accion larga (odds ratio [OR] = 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,96-1) y corticoides inhalados (OR = 0,98; IC del 95%, 0,96-1). La calidad de vida se relaciono con la administracion de s2-adrenergicos de accion corta (OR = 1,02; IC del 95%, 1-1,03), s2-adrenergicos de accion larga (OR = 1,02; IC del 95%, 1-1,03), bromuro de ipratropio (OR = 1,03; IC del 95%, 1-1,04), teofilinas (OR = 1,02; IC del 95%, 1-1,03) y corticoides inhalados (OR = 1,02; IC del 95%, 1-1,03). El grado de disnea mostro una asociacion significativa con la prescripcion de corticoides orales (para disnea grado IV, OR = 15,25; IC del 95%, 2,40-97,02). No se encontro ninguna relacion entre la administracion de farmacos y el indice de masa corporal. Conclusiones: La prescripcion farmacologica de los pacientes con EPOC estable viene determinada no solo por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, sino tambien por otros parametros, entre los que se incluyen la calidad de vida relacionada con la salud y la disnea.

Colonización bacteriana y ventilación mecánica domiciliaria. Prevalencia y factores de riesgo

Objetivo Conocer la prevalencia de contaminacion bacte-riana de los ventiladores utilizados en la ventilacion mecanica no invasiva domiciliaria, la colonizacion en los pacientes, los microorganismos implicados y los factores favorecedores. Material Y Metodo Se realizo un estudio descriptivo transversal en 40 pacientes en programa de ventilacion meca-nica no invasiva domiciliaria (edad media: 63,1 ± 12 anos; tiempo en ventilacion: 30,7 ± 25 meses; utilizacion diaria: 8,1 ± 2 h). Se tomaron muestras microbiologicas mediante escobi-llado del equipo de ventilacion (mascarilla y tubuladuras) y de las fosas nasales para realizar cultivos semicuantitativos, y se completo un cuestionario que incluia enfermedad de base, tiempo en programa de ventilacion, tipo de ventilador, existen-cia de humidificador y habitos y grado de limpieza. Definimos como ”colonizacion“ la presencia de microorganismos en las fosas nasales sin evidencia de respuesta organica por parte del huesped, y ”contaminacion“ como la presencia de microorga-nismos en una superficie (tubuladura y mascarilla nasal). Resultados Se aislaron microorganismos potencialmen-te patogenos en las conexiones de 6 equipos (15%) y en el frotis nasal de 10 pacientes (25%). Staphylococcus aureus fue el aislado con mayor frecuencia (5 equipos y 6 pacientes; fue coincidente en 3 casos). Otros germenes aislados fueron Proteus spp. (2 casos en fosas nasales), Streptococcus pneu-moniae(2 casos en fosas nasales) y un bacilo gramnegativo no tipificable en las conexiones. Por patologias, el unico dato destacable fue que en el 60% de los pacientes con obesidad existia colonizacion, sin que hubiera datos significativos en el resto de enfermedades. Existe correlacion positiva entre el grado de limpieza macroscopico y los aislamientos, pero no entre la contaminacion, la colonizacion y factores como tipo de ventilador, tiempo en ventilacion o uso de humidificador. Conclusiones Los equipos de ventilacion mecanica do-miciliario pueden representar una fuente potencial de colo-nizacion nasal. El microorganismo mas representativo en-contrado fue S. aureus.El grado de limpieza de los equipos parece influir en la contaminacion, por lo que es necesario insistir en el adecuado mantenimiento de estos equipos.

Obesidad y función pulmonar

La obesidad es una situación caracterizada por la presencia de un peso por encima de los valores adecuados a la edad y talla del sujeto. El aumento de peso puede expresarse con diferentes índices, pero habitualmente la obesidad se define y clasifica de acuerdo con los valores de índice de masa corporal, esto es, el cociente entre el peso del individuo expresado en kilogramos y el cuadrado de la talla expresada en metros. Se considera normal un índice de masa corporal entre 20 y 25 kg/m2, sobrepeso cuando es mayor de 25 kg/m2, obesidad si supera los 30 kg/m2 y obesidad mórbida cuando es mayor de 40 kg/m2. Se trata de la enfermedad metabólica de mayor prevalencia en el mundo occidental y se asocia a una elevada morbimortalidad, por lo que constituye un grave problema de salud, social y económico. Actualmente se estima que hay 1.000 millones de personas con sobrepeso, de las que 300 presentan cifras de obesidad. En España la prevalencia de sobrepeso es del 19% y la de obesidad alcanza al 13,5%, cifras similares a las de nuestro entorno y muy inferiores a las encontradas en la población norteamericana1. Mientras que la relación existente entre obesidad e hipertensión, cardiopatía isquémica o diabetes es objetivo prioritario en programas de salud, la morbilidad respiratoria ligada a la enfermedad frecuentemente se pasa por alto, incluso en los informes técnicos elaborados por la Organización Mundial de la Salud2. Sin embargo, la obesidad determina alteraciones importantes en la fisiología del sistema respiratorio que pueden dar lugar a un amplio espectro de manifestaciones clínicas: desde la disnea secundaria a la limitación ventilatoria restrictiva hasta la insuficiencia respiratoria característica del síndrome de obesidad-hipoventilación3,4.