R. Rodríguez Roisin

Programa docente de formación posgraduada en neumología

La Comisión Nacional de Neumología ha elaborado, a instancias del Consejo Nacional de Especialidades Médicas de los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Ciencia, un nuevo programa docente de formación posgraduada en neumología. Este programa se ha basado en el diseñado por la Comisión Nacional en 1986 (Guía de Formación de Médicos Especialistas en Neumología), actualmente aún vigente, y en las precisas directrices dadas en esta ocasión por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. A partir de la Guia mencionada se han introducido algunos aspectos nuevos y se han modificado otros, al objeto de adecuarla al progreso de la neumología española de los últimos años. Al publicar el nuevo programa en Archivos de Bronconeumología, la Comisión Nacional pretende difundirlo y darlo a conocer a todos los neumólogos españoles antes de su promulgación definitiva. La intención es que tras su lectura y valoración puedan hacerse llegar a la Comisión Nacional los comentarios y sugerencias que, para mejorarlo, se crean necesarios. La Comisión Nacional trata así de asegurar en lo posible lo que constituye su objetivo final, el favorecer u garantizar la docencia y formación posgraduada de nuestra especialidad.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ventilación no invasiva: una evidencia creciente

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye actualmente un problema sanitario de primera magnitud dada su elevada prevalencia1 y la frecuente utilización de recursos sanitarios que conlleva. Según una revisión publicada recientemente2, la EPOC es una de las principales causas de consulta médica, ya sea al médico general y urgencias, o como ingreso hospitalario. Durante la evolución de los pacientes con EPOC son frecuentes los períodos en los que, a pesar del tratamiento farmacológico más intenso y la oxigenoterapia continua, no se pueden evitar las agudizaciones que requieren múltiples ingresos hospitalarios. Una vez ingresado, si el enfermo claudica, la intubación traqueal y la ventilación mecánica (VM) (invasiva) en una unidad de cuidados intensivos (UCI) constituyen la única alternativa terapéutica. Sin embargo, la VM y el ingreso en una UCI se asocian con una morbimortalidad elevada. La necesidad de mejorar el tratamiento de estos pacientes, evitando la intubación y los costes de una atención crítica, y optimizando la estancia hospitalaria, han reactivado la utilidad de la denominada ventilación no invasiva (VNI). El término VNI define a cualquier soporte ventilatorio que no precise de la intubación oro o nasotraqueal del paciente. La VNI se popularizó durante las epidemias de poliomielitis en la década de los cincuenta mediante la aplicación de un ventilador con presión negativa extratorácica, denominado “pulmón de acero”. En su tiempo, este tipo de ventilación fue un éxito y puede considerarse como el único sistema de VNI que existía hasta la década de los ochenta, excluyendo los escasos pacientes ventilados con presión positiva a través de una traqueostomía permanente. Sin embargo, la ventilación con presión negativa era compleja y no estaba exenta de efectos secundarios, por lo que requería una alta especialización del equipo encargado de su manejo. De ahí que su uso nunca llegase a generalizarse, de forma que actualmente sólo se utiliza en centros muy especializados. El gran desarrollo de la VNI se produjo a partir de los finales de la década de los ochenta con la aparición de la ventilación con presión positiva mediante mascarilla nasal, para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria de pacientes con enfermedades neuromusculares avanzadas3,4 y para aquellos con síndrome de apneas durante el sueño (SAOS)5. Desde entonces, su uso se ha incrementado y actualmente la VNI con presión positiva (VNIpp) se considera, por algunos expertos, como el tratamiento inicial de elección para la insuficiencia respiratoria aguda de cualquier etiología6. Los ventiladores con presión positiva utilizados en la VNI generan una presión que provoca un flujo de aire hacia el paciente. Pueden disponer de una preselección del volumen corriente a insuflar en cada ciclo ventilatorio (ventiladores ciclados por volumen) o de una preselección de la presión de insuflación (ventiladores ciclados por presión). El popular sistema BiPAP (bilevel positive airway pressure) representa un tipo de modalidad ventilatoria regida por flujo con límite de presión. Los ventiladores permiten preseleccionar una frecuencia respiratoria (ventilación controlada) o dejar que sea el propio paciente quien marque su ritmo respiratorio (ventilación asistida); también pueden funcionar de forma mixta, cuando el paciente marca su ritmo pero el ventilador siempre asegura una ventilación mínima prefijada (ventilación asistida/controlada). La mayoría de ventiladores presentan alarmas de presión, volumen y desconexión de la energía eléctrica. Recientemente, se han desarrollado ventiladores que pueden actuar tanto ciclados por presión como por volumen. La mascarilla nasal o facial (nasobucal) que se aplica al paciente tiene una importancia capital, ya que su comodidad y estanquidad son imprescindibles para alcanzar la comodidad del paciente y el éxito de la ventilación. De hecho, la disposición de unas mascarillas adecuadas y de sistemas de fijación eficaces ha contribuido en gran manera al desarrollo de la VNI. En la actualidad, existen REVISIÓN

Curvas de flujo-volumen (MEFV). Registro grafico versus osciloscopico

Resumen Para averiguar la fiabilidad del registro de las curvas flujo-volumen (MEFV) con un registrador grafico X-Y (H.P., 7045 A), se determino experimentalmente su respuesta en frecuencias y la composicion espectral de las curvas flujo-tiempo (V-t). La falta de linealidad del registrador no permitio, a la vista de los resultados obtenidos, asegurar la absoluta fiabilidad del registro de la curva de MEFV. El objetivo del presente trabajo consistio en cotejar los registros graficos con los osciloscopicos (que no ofrecen tales problemas tecnicos), simultaneamente recogidos, y evaluar las correlaciones obtenidas entre los valores medidos con cada uno de ellos. Seis individuos, en situaciones clinicas distintas, fueron explorados espirometricamente, recogiendose un total de 23 curvas de MEFNL Los flujos aereos maximos (PEF, V25%, etc…) fueron obtenidos a traves del registrador grafico (ya senalado), y de un osciloscopio (5113, con amplificador 5A15N, Tektronix) acoplados en paralelo y medidos separada e independiente por 3 observadores con experiencia. Ninguno de los registros supero los 10-12 cm. de altura. Los coeficientes de correlacion intraindividuales (r) entre ambos registros fueron superiores en su mayoria a 0,95 (p

Eficacia broncodilatadora del clorhidrato de procaterol: analisis comparativo con salbutamol

Con objeto de analizar la eficacia broncodilatadora, duracion de accion y posibles efectos secundarios de un nuevo agente β2 adrenergico en aerosol (procaterol), se diseno un estudio abierto y cruzado de comparacion entre procaterol y salbutamol. Se han incluido 20 pacientes ( x ¯ ± DE) (39 ± 2 anos) con asma bronquial leve (FEV1 ≥= 70%) en fase de estabilidad clinica. Durante una semana, los pacientes recibieron de forma aleatoria procaterol [2 inhalaciones (20 μg) cada 8 horas] y salbutamol [2 inhalaciones (200 μg) cada 6 horas]. Antes y despues de dicho periodo de estudio, se determino la espirometria forzada y capacidad residual funcional (TGV) y resistencia de vias aereas por pletismografia, expresada como conductancia especifica (SGaw). Estos parametros fueron analizados de nuevo tras 15 min, 60 min, 4 horas y 6 horas de la inhalacion de cada uno de ambos broncodi-latadores. Entre ambos periodos de estudio se intercalo un periodo de reposo o «lavado» (washout) durante el cual el paciente no recibio medicacion alguna. Nuestros resultados muestran que la eficacia broncodilatadora del procaterol, tanto tras su administracion puntual como tras un periodo de tiempo mas prolongado (1 semana), es equiparable a la obtenida tras el salbutamol. Destaca, ademas la ausencia de efectos secundarios.

Rentabilidad del estudio espirometrico preoperatorio

Resumen La importancia de la realizacion de una valoracion preoperatoria meticulosa de la funcion pulmonar, viene dada por el alto porcentaje de complicaciones pulmonares postoperatorias. El principal punto conflictivo de la misma, es si debe o no realizarse el estudio radiografico y espirometrico de forma rutinaria. En el presente trabajo se estudia la rentabilidad de las exploraciones espirometricas preoperatorias en 100 pacientes tributarios de cirugia abdominal o vascular periferica. En cada caso se recogio una historia clinica y se realizo una exploracion fisica y un estudio radiografico y espirometrico, intentandose posteriormente pronosticar la alteracion funcional manejando los datos clinicos y radiograficos. En 93 de los 100 casos, se pronostico la presencia de alteracion ventilatoria solo con los citados datos clinicos y radiograficos, lo que realza la importancia de la historia clinica y la exploracion radiografica en la valoracion preoperatoria. De los resultados obtenidos cabe concluir que sera recomendable la obtencion de una radiografia de torax y un examen espirometrico en todos los pacientes con edad superior a los 40 anos, independientemente de si tienen o no antecedentes respiratorios y en todos aquellos casos que presenten antecedentes positivos cualquiera que sea su edad.