S. Ruhrmann

Effects of fluoxetine versus bright light in the treatment of seasonal affective disorder

BACKGROUNDnDisturbances of serotonergic neurotransmission appear to be particularly important for the pathophysiology of winter depression. This study investigated whether fluoxetine has antidepressant effects comparable to bright light in the treatment of seasonal affective disorder (winter type).nnnMETHODnA randomized, parallel design was used with rater and patients blind to treatment conditions. One week of placebo (phase I) was followed by 5 weeks of treatment (phase II) with fluoxetine (20 mg per day) and a placebo light condition versus bright light (3000 lux, 2 h per day) and a placebo drug. There were 40 patients (20 in each treatment condition) suffering from seasonal affective disorder (SAD) according to DSM-III-R who had a total score on the Hamilton Depression Scale of at least 16.nnnRESULTSnForty patients entered phase II and 35 completed it (one drop-out in the fluoxetine group and four in the bright light group). Fourteen (70%) of the patients treated with bright light and 13 (65%) of those treated with fluoxetine were responders (NS). The remission rate in the bright light group tended to be superior (bright light 50%, fluoxetine 25%; P = 0.10). Light therapy improved HDRS scores significantly faster, while fluoxetine had a faster effect on atypical symptoms. Light treatment in the morning produced a significantly faster onset of improvement, but at the end of treatment the time of light application seemed not to be crucial.nnnCONCLUSIONnBoth treatments produced a good antidepressant effect and were well tolerated. An apparently better response to bright light requires confirmation in a larger sample.

Recurrent brief depression and its relationship to seasonal affective disorder

SummaryRecurrent brief depression (RBD) and seasonal affective disorder (SAD) have been both recently described as subgroups of major depression (DSM-III-R). We have established a relationship between these two syndromes in a cohort of 42 outpatients who presented themselfes to a clinic for seasonal affective disorder at the Psychiatric Department of the University of Bonn, FRG. Our preliminary data indicate that 31% of the patients who were diagnosed as suffering from either SAD or its subsyndromal form (S-SAD) can also be categorized as RBD (RBD-seasonal) in a 1-year observation period. During the time span of 1 year RBD-seasonal patients had a mean number of 20 (SD 9) episodes compared with 6 (SD 5) episodes (P<0.001) in the group of seasonal patients without BRD. These episodes were accentuated in fall/winter and outnumbered those in spring/summer significantly (P<0.001). The mean duration of each episode was 4.6 (SD 2.6) days in the RBD-seasonal group and 21.8 (SD 29) in the non-RBD-seasonal group. Patients with RBD-seasonal experienced seasonal changes as more of a problem and reported a lower percentage of first-degree relatives with a history of depression than the non-RBD-seasonal group.

Quantitatives EEG und Ansprechen auf therapeutischen Schlafentzug bei depressiven Patienten

Durch den therapeutischen Schlafentzug (SE) kann bei etwa 60% der Patienten mit einer Major Depression am Tag nach der durchwachten Nacht ein andidepressiver Effekt bewirkt werden. Der dieser psychopathologischen Verbesserung zugrundeliegende psychophysiologische Mechanismus ist jedoch bis jetzt weitgehend ungeklart. In den vergangenen Jahren wurden verschiedene bildgebende Verfahren wie die Positronemissionstomographie (PET) [6], die Single-Photon-Emissions-Tomographie (SPECT) [3] und auch das quantitative EEG (EEG-Mapping) [4] herangezogen, um den Wirkmechanismus des therapeutischen SE naher zu charakterisieren. Die Ergebnisse der PET- und auch die der SPECT-Untersuchungen weisen darauf hin, das bei Patienten, die auf den therapeutischen SE ansprechen im Vergleich zu den Patienten, die keinen antidepressiven Effekt auf den SE erkennen lassen, eine erhohte Perfusion im Limbischen System vorliegt, die am Tag nach der durchwachten Nacht signifikant reduziert ist. In einer vorlaufigen Untersuchung an einer kleinen Anzahl von Patienten konnten wir mit Hilfe des quantitativen EEG’s feststellen, das am Tag nach SE im Vergleich zum Tag vor SE die Delta-Power ab- und die Alpha-Power zunahm [4]. In der vorliegenden Untersuchung berichten wir uber die Ergebnisse, die mit der gleichen Methodologie an einem erweiterten Stichprobenumfang erhoben wurden.

Metabolismustheorie des therapeutischen Schlafentzugs

Unter den verschiedenen Wirkmechanismen, die fur den antidepressiven Effekt des therapeutischen Schlafentzugs (SE) verantwortlich gemacht werden, wird auch diskutiert, das eine Veranderung von Neurotransmittern, bzw. die von diesen beeinflusten Hormone von pathophysiologischer Bedeutung sind. An hormonellen Parametern wurden zum einen die der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrusenachse und zum anderen die der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse mit der Bestimmung der daraus ableitbaren Hormone (TSH, T3, T4, ACTH, Cortisol) untersucht. Weiterhin wurden Basalwertmessungen von Melatonin und Prolaktin, sowie Stimulations- bzw. Hemmtests mit dem TRH-Test, Dexamethason-Hemmtest und dem Fenfluramin-Stimulationstest durchgefuhrt. In Verbindung mit hormonellen Parametern wird auch die charakteristische Veranderung der Korperkerntemperatur diskutiert (zur Ubersicht: Kasper et al. 1989).

Beziehungen zwischen serotonergen Parametern und Lichttherapie bei saisonal-abhängiger Depression

Die bedeutsamste Verlaufsform der saisonalen affektiven Storungen (SAD) geht mit depressiven Episoden im Herbst/Winter und Wohlbefinden oder maniformen Syndromen im Fruhjahr/Sommer einher. Das klinische Bild der depressiven Phasen wird durch einige typische, jedoch nicht obligatorische vegetative Symptome gepragt, zu denen eine oft mit einem Kohlenhydratheishunger einhergehende Steigerung der Nahrungsaufnahme sowie eine deutlich verlangerte Schlafdauer gehoren. Die therapeutische Besonderheit dieser Storung besteht in ihrem guten Ansprechen auf die Behandlung mit hellem weisem Licht. Bei der Erforschung der Pathogenese der SAD gilt aufgrund verschiedener Beobachtungen dem Serotonin besondere Aufmerksamkeit. So werden die oben erwahnten vegetativen Symptome mit zentralen serotonergen Steuerungsmechanismen in Verbindung gebracht. Weiterhin provozierte M-Chlorophenylpiperazin, ein postsynaptischer Serotoninagonist, bei depressiven SAD-Patienten deutliche andere Effekte als bei gesunden Probanden, nach einer erfolgreichen Lichtherapie waren diese Unterschiede nicht mehr nachvollziehbar [1]. Verschiedene serontonerge Parameter, wie der periphere Serotoninspiegel, die Imipraminbindungskapazitat der Thrombozyten und die thrombozytare Serotoninaufnahme zeigen auch bei gesunden Probanden eine saisonale Schwankung [2].

Veränderung von Schilddrüsenparametern unter Fluoxetin und Lichttherapie

Depressive Episoden im Rahmen saisonaler affektiver Storungen treten uberwiegend im Herbst und Winter auf. Als zentrale Behandlungsmethode konnte in einer Reihe von Studien die Lichttherapie etabliert werden. Kurzlich konnten wir in einer Vergleichsstudie zeigen, das auch der SSRI Fluoxetin eine wirksame Therapiemoglichkeit fur diese Depressionsform darstellt [8]. Dabei untersuchten wir zugleich, welche Effekte die beiden Behandlungsansatze auf die peripher mesbaren Parameter der Hypophysen-Schilddrusenachse haben.

Schmerz aus psychiatrischer Sicht

Wahrend der akute Schmerz in der Medizin recht gut beherrscht werden kann, bereitet der chronische Schmerz nach wie vor grosere Schwierigkeiten. Gerade beim chronischen Schmerz zeigt sich das Wechselspiel zwischen psychischer und korperlicher Ebene. Sehr haufig wird der Schmerz als eine Gefuhlswahrnehmung angesehen, die als Folge einer seelischen Belastung dann im Zusammenhang mit anderen leiblichen Symptomen im Korper erzeugt wird. Das haufige Zusammentreffen von depressiven und Schmerzsyndromen (Bochnik u. Koch 1990) legt nahe, das bei der kollegialen Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen auch der psychiatrische Blickwinkel gefragt ist. Die wichtigsten Aufgaben des Psychiaters in einer interdisziplinaren Schmerzsprechstunde sind nach Merskey (1980): n n nPatienten mit vorwiegend psychisch bedingten Schmerzzustanden zu identifizieren; n n nVerhinderung von somatischen Eingriffen bei Patienten mit psychisch bedingten Schmerzzustanden, da somatische Eingriffe haufig zur Verschlechterung fuhren und am Schmerzerleben meistens nichts andern; n n nbei der Behandlung von Patienten mit psychisch bedingten Schmerzzustanden sollte das Ziel nicht die Heilung sein, sondern eine Veranderung der Erwartung des Patienten, weiter eine Reduktion unnotig hoher Schmerzmittelmedikation und schlieslich eine Verbesserung der sozialen Fehlanpassung sowie ein adaquater Umgang mit dem Schmerzerleben; n n nggf. Einleitung einer spezifisch ausgewahlten psychopharmakologischen Behandlung (Antidepressiva, Neuroleptika) mit dem Ziel einer Symptomreduktion.

Angst bei saisonal-abhängiger Depression (SAD) und Lichttherapie

Untersuchungen zur Bedeutung von Angst im Rahmen depressiver Syndrome konnten zeigen, das sowohl endogen als auch neurotisch depressive Patienten dieses Symptom in besonderem Mase aufweisen [1]. Auch Analysen des in verschiedenen Aspekten atypischen psychopathologischen Profils von Patienten mit einer saisonal-abhangigen Depression (SAD) deuten darauf hin, das Angst zu den Kernsymptomen dieses Krankheitsbildes zu zahlen ist. In einer Erhebung am National Institute of Mental Health gaben beispielsweise von 366 untersuchten SAD-Patienten 86% dieses Symptom an [2]. Trotz der hierin zum Ausdruck kommenden syndromatologischen Bedeutung von Angst ist bisher wenig uber ihr quantitatives Ausmas und damit ihre tatsachliche Relevanz fur das klinische Bild der SAD bekannt. Dieser Aspekt ist jedoch nicht nur von psychopathologischem Interesse. Es ergibt sich auch die Frage, ob ein Zusammenhang zwischen dem Ausmas von Angst und dem Therapieerfolg besteht.

Einfluß von Levomepromazin auf psychometrische Parameter bei gesunden Probanden

Studien uber den Effekt von Neuroleptika auf psychomotorische und kognitive Funktionen werden herangezogen, um deren Einflus auf psychophysiologische Parameter zu erhellen. Entsprechende Untersuchungen mit Patienten sind oft schwer zu interpretieren, da sie von vielen Variablen, z. B. Unterschiede in Motivation und klinischem Bild, abhangen. Auf der anderen Seite haben solche Untersuchungen mit gesunden Probanden auch zu inkonsistenten Ergebnissen gefuhrt, was mit der Verwendung unterschiedlicher experimenteller Designs in Zusammenhang gebracht wird [3]. Levomepromazin ist ein haufig eingesetztes Neuroleptikum, welches insbesondere zur Sedierung bei Erregungszustanden Verwendung findet. Trotzdem sind Auswirkungen von Levomepromazin in einer hohen Einmaldosierung auf kognitive Funktionen bisher nicht untersucht worden. Das Ziel unserer Studie bestand darin, den Effekt von 100 mg Levomepromazin p.o. im Vergleich zu einer i.v. Applikation auf kognitive Funktionen und subjektive Befindlichkeit festzustellen. Weiterhin wurde eine altersparallelisierte Kontrollgruppe mit Instrumenten der gleichen Testbatterie untersucht, um den Effekt von Levomepromazin auf die kognitiven Funktionen besser abgrenzen zu konnen.

Objektivierung der quantitativen Lichtexposition während Lichttherapie durch kontinuierliche photometrische Aufzeichnung

Die Wirksamkeit der Lichttherapie als antidepressive Behandlungsstrategie bei saisonal-abhangigen Depressionen (SAD) vom Herbst/Wintertyp konnte in zahlreichen Untersuchungen nachgewiesen werden [1]. Applikationszeitpunkt, Beleuchtungsstarke und Expositionsdauer werden in der Literatur als die drei zentralen Grosen dieser Methode betrachtet. Bezuglich des Applikationszeitpunktes hat sich zwar eine morgendliche Gabe als optimal erwiesen, doch auch zu anderen Tageszeiten konnen gute antidepressive Effekte erzielt werden [2]. Dies kann als wichtiger Hinweis darauf betrachtet werden, das der Beleuchtungsmenge als Funktion von Beleuchtungsstarke und Expositionsdauer eine wesentliche Bedeutung fur den antidepressiven Effekt zukommt. Dafur spricht auch der erfolgreiche Versuch einer Verkurzung der Expositionsdauer durch Steigerung der Lichtintensitat [3].