Sonja Schillo

High cost pool or high cost groups—How to handle high(est) cost cases in a risk adjustment mechanism?

Competitive social health insurance systems (at least) in Western Europe have implemented systems of morbidity based risk adjustment to set a level playing field for insurers. However, many high cost insured still are heavily underfunded despite risk adjustment, leaving incentives for risk selection. In most of these health care systems, there is an ongoing debate about how to deal with such underpaid high cost cases. This study develops four distinct concepts by adding variables to risk adjustment or by setting up a high cost pool for underpaid insured besides the risk adjustment system. Their features, incentives and distributional effects are discussed. With a data set of 6 million insured, performance is demonstrated for Germany. All models achieve a substantial improvement in model fit, measured in terms of R(2) as well as CPM. As the results of the various models are different in different dimensions, the trade-offs that have to be dealt with and should be addressed, when implementing a model to reduce underfunding of high cost cases.

Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich – Ausgestaltung und Perspektiven für die Versorgung

Seit der Gesetzgeber des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992 die Einführung der Kassenwahlfreiheit für die meisten Versicherten und zugleich die Einführung des Risikostrukturausgleiches (RSA) beschlossen hat, steht die Ausgestaltung der GKV-Wettbewerbsordnung in der Diskussion der Fachöffentlichkeit. Insbesondere um den Risikostrukturausgleich wurden heftige Auseinandersetzungen geführt, gilt er doch als der „technische Kern“ der neuen GKV-Wettbewerbsordnung (Wasem 1993). Mit dem Übergang zum morbiditätsbezogenen RSA zum 1.1.2009 infolge des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) findet eine mehr als zehnjährige Reformdebatte ihre Umsetzung. Vor diesem Hintergrund soll im Folgenden zunächst noch einmal auf die Rationale für einen (morbiditätsbezogenen) RSA eingegangen werden. Anschließend sollen die Spezifika einer Einführung unter den Bedingungen des Gesundheitsfonds thematisiert werden. Schließlich wird die Frage nach dem damit erreichten Stand der GKV-Wettbewerbsordnung aufgegriffen. RSA oder risikoäquivalente Prämien

RSA-Systeme im internationalen Vergleich

Dr. rer. pol. Sonja Schillo ist Senior Researcher am Lehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen. Beide sind Mitglieder des CINCH, Essen In der aktuellen Diskussion um den Risikostrukturausgleich werden viele Aspekte angesprochen, die auch in anderen Ländern debattiert worden sind. Es ist daher lohnend, einen Blick über die Grenzen zu werfen. In diesem Beitrag werden die RSA-Systeme der Niederlande, Belgiens und der Schweiz beschrieben und im Hinblick auf mehrere Problemfelder näher beleuchtet.