Vicente Gil Guillén

Recomendaciones preventivas cardiovasculares

El Grupo de Prevencion Cardiovascular del Programa de Actividades Preventivas y de Promocion de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) presenta la octava actualizacion de las recomendaciones preventivas cardiovasculares1-8 que desde el ano 1997 viene publicando. El objetivo de este trabajo es ofrecer recomendaciones de cribado, control y tratamiento de las actividades preventivas cardiovasculares, centrandonos en actualizar los factores de riesgo cardiovascular (RCV) mas importantes como la hipertension arterial (HTA), la dislipemia y la diabetes, habida cuenta de que el tabaquismo se aborda en otro apartado del documento. Tambien se presenta, como en ediciones anteriores, una guia clinica resumida de actuacion sobre la HTA y la dislipemia. El contenido de cada actividad preventiva trata de resolver de forma resumida distintas cuestiones esenciales para la prevencion, diagnostico y tratamiento de los factores de riesgo. En la tabla 1 se muestran los aspectos abordados en cada uno de los apartados y los tipos de estudios de referencia en los que se ha basado la recomendacion. Se ha hecho especial hincapie en emitir recomendaciones practicas para aplicar al paciente a partir de la evidencia. La clasifi cacion de la evidencia se ha realizado utilizando una descripcion literal de la gradacion, para facilitar la lectura del documento buscando como resultado principal la reduccion de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares (tabla 2). De esta forma hay recomendaciones con mayores evidencias sustentadas en ensayos clinicos y metaanalisis de reduccion de la morbilidad y mortalidad cardiovascular o total que ocurren en diferentes grupos de poblacion, o bien estudios de cohortes bien disenados en el apartado de la prueba diagnostica. Tambien estaria el grupo de las recomen daciones con menos evidencias o utiles en determinadas circunstancias, como pueden ser las que estan fundamentadas en ensayos clinicos limitados a poblaciones muy especifi cas o a pocos casos o estudios; en este apartado se ha incluido la periodicidad de las pruebas de cribado que se basan en la opinion de grupos de expertos. En otro grado se encontrarian las cuestiones que no tienen sufi ciente evidencia para demostrar la reduccion de la enfermedad cardiovascular (ECV) y no es posible decidirse por una recomendacion. Por ultimo estarian las intervenciones que generarian mas dano que benefi cio.

Análisis de los estudios publicados sobre el incumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hipertensión arterial en España entre los años 1984 y 2005

Objetivos Analizar el incumplimiento farmacologico de la hipertension arterial (HTA) en Espana, a partir de una revision de estudios publicados entre 1984 y 2005. Diseno Revision sistematica. Fuentes de datos Se realizo una busqueda mediante internet (Medline e indice espanol de tesis doctorales), busqueda manual de diferentes revistas espanolas y referencias bibliograficas de articulos detectados sobre cumplimiento y contacto personalizado de expertos. Los descriptores fueron: hypertension and patient compliance, or compliance, or adherence, or patient dropouts or treatment refusal y sus combinaciones. Seleccion de estudios Se incluyen estudios publicados entre 1984-2005, como articulos originales, resumenes de congresos o tesis doctorales, realizados en Espana y que utilizaran como metodo de medida el recuento de comprimidos o el de aberturas de los monitores electronicos (MEMS) y haber definido a los incumplidores, con un porcentaje de cumplimiento 110%. Extraccion de datos Se calcularon el porcentaje de incumplidores y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, y la media ponderada del porcentaje de incumplidores de cada estudio. Resultados Se ha obtenido un total de 26 estudios de investigacion publicados en Espana, excluyendose 2 del analisis. El numero total de pacientes incluidos ha sido de 3.553 hipertensos, con un 32,53% de incumplidores (n = 1.156; IC del 95%, 29,83-35,23) y un 67,47% de cumplidores (n = 2.397; IC del 95%, 65,67-69,27). La media ponderada del porcentaje de incumplimiento fue del 32,78%. Conclusiones El porcentaje de incumplimiento en el tratamiento farmacologico de la HTA en Espana ha descendido en los ultimos anos, aunque sigue siendo elevado.

El control de la inercia terapéutica en el tratamiento de la hipertensión arterial mediante diferentes estrategias

OBJECTIVE To evaluate the efficacy of different interventions on therapeutic Inertia (TI) in mild-to-moderate hypertension (AHT). DESIGN Controlled, randomised clinical trial. SETTING Two hundred clinics in 5 primary care centres. Spain. PARTICIPANTS A total of 1104 patients with uncontrolled hypertension were included. INTERVENTION Four groups with 276 patients were formed: 1) Control group (CG): standard health intervention; 2) Education intervention and a program of home blood pressure monitoring (HBPM) (EG); 3) Card control intervention and HBPM programme (CHG); 4) Education intervention, card control and HBPM programme (ECHG). MAIN MEASUREMENTS TI was calculated by the rate: (Number of patients whose pharmacological treatment was not changed in each visit/Number of patients with an average BP 140mmHg and/or 90mmHg in the general population or 130 and/or 90 mmHg in diabetics). The mean BPs and the percentage of controlled patients were calculated. The mean number of people that required an intervention in order to avoid TI was calculated (NI). RESULTS A total of 921 patients completed the study, and 1842 visits were made, with TI in 36.8% (IC=5.8%) of the sample and in 82.58% (IC=8.2%) of the uncontrolled hypertensive patients. The TI was 60% (CI=4.2%), 38.4% (CI=4.4%) 30.2 (CI=4.3%) and 14.7 (CI=3.3%) (p=0.001) for CG, EG, CHG and ECHG, respectively. The percentage controlled at the end of study was 35.3% (CI=1.1%), 54.7% (CI=1.8%), 60.2% (CI=2.1%) and 65.1% (CI=2.2%) (p<0.01) for CG, EG, CHG and ECHG, respectively. The NI were 4.6, 3.3 and 2.2 for CG, EG, CHG and ECHG, respectively. CONCLUSIONS TI was very significant among the uncontrolled hypertensive patients. The studied interventions are effective for improving TI.

Intervención no farmacológica como estrategia para favorecer el control de la hipertensión arterial y mejorar el cumplimiento antihipertensivo

OBJECTIVE To evaluate the efficacy of an intervention by means of an educational magazine on treatment compliance in uncontrolled arterial hypertension (AHT). DESIGN Controlled, randomised clinical trial. SETTING 87 primary care centres. Spain. PARTICIPANTS A total of 450 patients with uncontrolled hypertension were included. INTERVENTION Two groups of 225 patients were formed: 1) Control group (CG): standard health intervention; 2) Intervention Group (IG): received a twice monthly educational magazine at home. MAIN MEASUREMENTS Compliance was measured using the Medication Event Monitoring System (MEMS-Aardex). Compliance rate (CR) was recorded. Compliers were defined as individuals with a treatment compliance of 80-110%. The percentage of compliers, the mean percentage of doses taken and the percentage of patients taking the medication at the correct times were estimated. The mean blood pressures (BPs) and the percentage of controlled patientswere calculated. The number needed to treat (NNT) was calculated. RESULTS A total of 393 individuals were evaluable (Age: 62.4 years), 196 in the IG and 197 in the CG. There were 83.2% (95% CI 78-88.4) and 49.2% (95% CI 42.2-56.2) (P=0.0001) of overall compliers in the IG and CG, respectively and 74% (95% CI: 67.9-80.1) and 42.6% (95% CI=35.7-49.5) (P=0.0001) of correct times compliers. A total of 81.6% (95% CI=76.2-86.5%)) were controlled in the IG and 56.3% (95% CI=49.4-63.2) in the CG. The NNT was 3.3 patients. CONCLUSIONS Therapeutic non-compliance was very high. The educational magazine is an effective strategy to improve the compliance and degree of control of the AHT.

El cumplimiento terapéutico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: estudio CUMINDIAB

OBJECTIVE To determine the percentage of therapeutic noncompliance among type 2 diabetes patients on treatment with insulin. DESIGN Prospective multicentre study. SETTING Nine Primary Care Health Centre in Huelva (Spain). PARTICIPANTS A total of 121 type 2 diabetics, who, in the opinion of their doctor, need to start treatment with insulin or have their insulin treatment modified. MAIN MEASUREMENTS Five visits were made (enrolment, 6, 12, 18 and 24 months). The variables analysed were, fasting blood glucose, glycosylated haemoglobin, compliance with insulin treatment, measured by counting insulin units. The percentage compliance (PC) was calculated by (PC = Total No. of insulin units expected to be consumed / Total No. of insulin units that should have been taken x 100). A complier was considered as one who achieved a PC between 80 and 100%. RESULTS There were 103 evaluable subjects (85.8%) with a mean age of 66.4 (SD 11.6) years, and 45 were male (42.8%). The mean percentage compliance with insulin was 90.9% (95% CI, 84.2-97.6%). At the 6, 12, 18 and 24 months visits it was 92.1% (95% CI, 85.6-98.6%), 92.3, 90.1 and 89.2% (95% CI, 81.7-96.7%), respectively. Overall patient compliance was 74.75% (95% CI, 64.3-85.2%). For the visits, compliance was 82.5% (95% CI, 73.3-91.7%), 77.7%, 73.8% and 71.8% (95% CI, 60.9-82.7%), respectively (P<.05 initial-final). CONCLUSIONS A quarter of the diabetic patients did not comply with their insulin treatment.

Recomendaciones preventivas cardiovasculares. PAPPS 2016

Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte para el conjunto de la población española. En el año 2013 causaron en España 117.484 muertes (53.487 en varones y 63.997 en mujeres), lo que supone el 30% de todas las defunciones (el 27% en varones y el 34% en mujeres), con una tasa bruta de mortalidad de 252 por 100.000 habitantes (233 en varones y 271 en mujeres)1. Los 2 principales componentes de las enfermedades del sistema circulatorio son la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular, que en conjunto producen más del 50% de la mortalidad cardiovascular total. En España, la enfermedad isquémica del corazón es la que ocasiona un mayor número de muertes cardiovasculares (28%). Este porcentaje es mucho mayor en varones (36%) que en mujeres (22%). La preponderancia de la enfermedad isquémica del corazón se produjo por primera vez en el año 1996, y se debe al mayor descenso relativo del riesgo de muerte cerebrovascular respecto a la muerte por coronariopatía. Cabe destacar que en los varones empieza a predominar la enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovascular casi 10 años antes, en 1987. En las mujeres, la diferencia de la enfermedad cerebrovascular sobre la coronariopatía se va acortando, aunque todavía predomina la primera. La segunda causa de muerte cardiovascular la constituye la enfermedad cerebrovascular, que representa cerca de la cuarta parte (24%) de la mortalidad cardiovascular global. Este porcentaje es mayor en las mujeres (25%) que en los varones (22%). El riesgo de morir (tasas ajustadas por edad) por las enfermedades cardiovasculares está disminuyendo en España desde mediados de los años setenta, sobre todo debido al descenso de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, debido al envejecimiento de la población, a pesar de que las tasas ajustadas de mortalidad por coronariopatía han disminuido en este período, el número de muertes ha aumentado, por lo que el impacto sanitario y social de estas enfermedades está aumentando. En el ámbito internacional, las tasas de mortalidad ajustadas por edad de España para el conjunto de las enfermedades del sistema circulatorio y para la enfermedad isquémica del corazón son más bajas que en otros países occidentales; en cuanto a la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, España ocupa una posición intermedia-baja2.

Study of the factors influencing the preparation of advance directives

The aim of the study is to analyze the factors influencing the decision to prepare advance directives (AD) related to socio-demographic situation, health status, degree of dependence, healthcare characteristics and psychosocial aspects. This is a case-control study conducted using a personal interview. We compared 123 subjects who had completed AD with 123 subjects who had not and who belonged to two health centers in the Albacete Health District. Study variables included self-perceived health, functional status, morbidity, socio-demographic characteristics, use of health services, attitudes toward AD and psychosocial aspects. We found a predominance of women (64.2%) among those who prepared AD, with a mean age of 53.3 years. Preparing AD was associated with secondary or higher education (OR=2.5), a lifestyle other than living with a partner and with children (OR=2.5), chronic medication use (OR=3.2), higher than average number of specialist visits (OR=4.0), a longer-term relationship with the family physician (OR=3.5), a family history of having AD (OR=17.3) and with lower levels of social interaction (OR=3.0). The results suggest that several factors, resulting from both the socio-demographic situation and health or functional status, can affect the decision to formalize AD.

La diabetes mellitus y el riesgo cardiovascular. ¿Es necesario el tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 y los factores de riesgo cardiovascular?

Cardiovascular disease (CVD) is the first cause of death in the Spanish population among both diabetics and non-diabetics. In diabetes, CVD is between 2 and 4 times more frequent, earlier and more aggressive. With current measures, approximately 50% of CVD can be prevented. The risk factors for CVD in diabetes are hypertension, dyslipidemia, smoking, obesity and sedentariness. More than 80% of patient with type 2 diabetes have hypertension and dyslipidemia and approximately 15% continue to smoke. However, all these factors are controlled in at least 10%. Although dyslipidemia is the most influential and least treated factor, the greatest benefit for CVD prevention is obtained with integrated intervention on all risk factors, reducing blood pressure to below 140/80 mmHg, low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) to below 100 mg/dl, encouraging smoking cessation, regular physical activity and maintaining a healthy weight (BMI 5% indicating high risk. These high-risk patients should receive personalized care.

Guías actuales de práctica clínica en la diabetes mellitus tipo 2: ¿cómo aplicarlas en atención primaria?

Resumen Las guias de practica clinica deben elaborarse con una metodologia sistematica basada en la mejor evidencia disponible. La elaboracion de las recomendaciones debe comprender la evaluacion de la calidad global de la evidencia y la graduacion de la fuerza de las recomendaciones. Asimismo, hay documentos de consenso que combinan la revision de evidencias con la opinion de expertos buscando obtener algun acuerdo en areas de incertidumbre por ausencia de pruebas concluyentes. El debate que suscitan los nuevos tratamientos propicia la aparicion de documentos en los que se recomienden sus usos, aun cuando haya pocos estudios a largo plazo acerca de su eficacia y seguridad. En el ambito internacional hay guias sobre diabetes metodologicamente muy bien elaboradas (NGC, NICE, SIGN, CAD, ADA), centrandose el debate mas reciente en el algoritmo terapeutico, tras la propuesta conjunta de la ADA-EASD. En Espana, la elaboracion de guias de practica clinica con analisis de la evidencia y graduacion de las recomendaciones aun es escasa, si bien se aprecia un esfuerzo en el rigor de las publicadas mas recientemente. Mas comun es la elaboracion por sociedades cientificas de documentos de consenso, que pretenden combinar la evidencia externa con la experiencia y la reflexion. Asimismo, en nuestro pais hay organismos recopiladores (como GuiaSalud o Fisterra) que facilitan el acceso gratuito a guias elaboradas por grupos nacionales.

Estudio de la vascularización placentaria mediante power Doppler tridimensional. Validación de la técnica

Resumen Objetivo Validar la tecnica de medicion del grado de vascularizacion placentaria mediante power Doppler tridimensional en el segundo trimestre de gestacion. Sujetos y metodos 75 gestantes sin antecedentes y sin patologia obstetrica. Se realizo una ecografia con power Doppler tridimensional y aplicacion del sistema VOCAL. Se valido la «biopsia vascular placentaria» para la valoracion de la vascularizacion placentaria comparando 3 metodos de obtencion de los parametros vasculares: con una sola biopsia, con 3 biopsias del mismo volumen central de la placenta o 3 biopsias de volumenes diferentes. Se analizo el indice de correlacion intraclase (ICC) para valorar la correlacion intraobservador. Resultados Se encontro una buena correlacion entre la edad de la gestante, la paridad y la semana de parto con los indices de vascularizacion. El ICC para los indices de vascularizacion es aceptable analizando solo 3 biopsias. Conclusiones Obteniendo un solo volumen de la parte mas central de la placenta y analizando posteriormente 3 biopsias de ese volumen, es suficiente para obtener unos parametros de vascularizacion fiables.