J. Casado Flores

Meningitis neumocócica en niños españoles: incidencia, serotipos y resistencia antibiótica. Estudio prospectivo multicéntrico

Objetivo Conocer la incidencia, asi como los serotipos implicados y los patrones de resistencia antibiotica de meningitis producidas por Streptococcus pneumoniae en ninos espanoles. Material y metodo Estudio prosp ectivo, multicentrico, realizado en 5 comunidades autonomas (Cataluna, Galicia, Madrid, Navarra y Pais Vasco) a lo largo de 1 ano (1 de febrero de 2000 a 31 de enero de 2001). Se incluyeron todos los ninos entre 0 y 14 anos con meningitis neumococica diagnosticados por sintomatologia y liquido cefalorraquideo (LCR) sugerente con aislamiento de S. pneumoniae en LCR/sangre por metodos habituales o por tecnica de reaccion en cadena de la polimerasa (PCR), de la totalidad de hospitales de las comunidades autonomas estudiadas. La serotipia se realizo mediante la reaccion de quellung y/o immunoblotting y susceptibilidad a antibioticos por la tecnica de dilucion en agar. La poblacion infantil de 0–14 anos de estas comunidades es de 2.290.304 ninos. Resultados Se encontraron 52 casos. Uno tenia menos de 2meses de edad, 25 (48 %) entre 2 y 12 meses y 12 (23 %) entre 12 y 24 meses. La incidencia anual por 100.000 ninos en el primer y segundo ano de vida fue de 17,75 casos (intervalo de confianza [IC] al 95 %, 11,59–26,01) y 8,39 casos (IC 95 %, 4,67–15,79) respectivamente, siendo en los primeros 2 y 5 anos de vida de 13,13 (IC 95 %, 9,29–18,02) y 6,29 (IC 95 %, 4,57–8,45) casos, respectivamente. Casi la mitad de las cepas aisladas (47,6 %) mostraron sensibilidad disminuida a la penicilina. El serotipo 19F fue el mas frecuente (12 casos: 28,6%). El 80 % de los serotipos aislados estuvieron incluidos en la formulacion de la vacuna conjugada heptavalente. Conclusion La incidencia de meningitis neumococica en ninos de las 5 comunidades autonomas espanolas es elevada, casi el doble que la encontrada en un estudio previo de diseno retrospectivo, realizado en la misma poblacion 1–3 anos antes. Casi todos los serotipos aislados estan incluidos en la vacuna conjugada heptavalente. La mitad de las cepas mostraron sensibilidad disminuida a la penicilina.

Bronquiolitis grave. Epidemiología y evolución de 284 pacientes

Introduccion La bronquiolitis es la causa mas frecuente de hospitalizacion y un motivo frecuente de ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediatricos (UCIP) en menores de un ano durante los meses de invierno. El objetivo del estudio fue analizar las caracteristicas y la evolucion de los pacientes que precisan ingreso en la UCIP por bronquiolitis. Pacientes y metodo Estudio descriptivo, observacional, por revision de historias clinicas entre noviembre de 1994 y marzo de 2006 de todos los pacientes ingresados en la UCIP por bronquiolitis. Resultados Se estudiaron 284 pacientes. La mayoria ingresaron durante los meses de diciembre y enero; el 74 % presentaban infeccion por el virus respiratorio sincitial. Un 68% presento algun factor de riesgo de evolucion grave: el mas frecuente fue la edad menor de 6 semanas (45 %) seguido del antecedente de prematuridad (30 %). En total 64/284 pacientes (24 %) precisaron ventilacion mecanica. La mortalidad fue de 1,8 % y se asocio a la existencia de enfermedad previa (p Conclusiones La mayoria de los pacientes que ingresan en la UCIP por bronquiolitis grave son lactantes sanos cuyo principal factor de riesgo es la corta edad. La asociacion de dos o mas factores de riesgo, la presencia de consolidacion radiologica y las pausas de apnea al ingreso son los principales determinantes de evolucion grave en la UCIP. La mortalidad por bronquiolitis es baja y se asocia a la existencia de enfermedades cronicas previas.

Meningitis neumocócica en la infancia. Revisión de 28 casos

Objetivo Describir las caracteristicas epidemiologicas, clinicas y los indicadores pronostico de las meningitis neumococi-cas ingresadas en un hospital pediatrico de Madrid. Pacientes y metodo Estudio retrospectivo de 28 ninos que ingresaron en el hospital por meningitis neumococica diagnosticados mediante la identificacion de Streptococcus pneumoniae en sangre o LCR, en el periodo comprendido entre 1990 y 1999. Se analizaron variables relacionadas con la evolu-cion. Ningun paciente tenia deficit inmunologico previo, ninguno habia recibido vacuna antineumococica. Resultados La edad de los pacientes fue 2,7 ± 2,9 anos (rango de 2 meses a 11 anos). El 82% (23 casos) de los ninos eran menores de 5 anos. La relacion nino-nina fue de 1:1. Los signos mas frecuentes al ingreso fueron fiebre (100%), vomitos (57%), cefalea-irritabilidad (53%) y alteraciones hemo-dinamicas (10%). Los hallazgos neurologicos fueron: disminucion del nivel de conciencia en 22 casos (escala de coma de Glasgow medio de 9,9 ± 3,9); convulsiones en 15 casos (53%); signos meningeos positivos en 12 casos (42%) y midriasis arreactiva en 9 casos (32%). Precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos 20 pacientes (71%). Al alta no presentaban secuelas 15 casos (53%); sordera 8 casos (28%); hemiparesia 4 casos (14%); hidrocefalia intensa 2 casos (7%), y retraso mental un caso (3,5%). Cuatro pacientes (14%) fallecieron. La baja puntuacion en la escala de coma de Glasgow al ingreso y la TC craneal alterada se asociaron de forma significativa a mayor mortalidad y sordera (p Conclusiones Las meningitis producidas por Streptococcus pneumo-niae tienen una alta morbimortalidad en la infancia. La sordera neurosensorial es la secuela mas frecuente secundaria a esta patologia. La baja puntuacion en la escala de coma de Glasgow al ingreso, la TC y el EEG alterados, asi como las convulsiones y la hipoglucorraquia se relacionaron con un peor pronostico. La nueva vacuna conjugada antineumococica permitira una prevencion eficaz desde los dos meses de edad y el descenso drastico de esta grave infeccion.

Actitudes y necesidades de los intensivistas pediátricos ante la muerte de sus pacientes

Introduccion Los ninos mueren mayoritariamente en los hospitales y, sobre todo, en las unidades de cuidados intensivos pediatricos (UCIP) y neonatales. Objetivos Conocer la frecuencia con la que los intensivistas pediatricos se enfrentan a la muerte; saber como actuan frente a los pacientes que se mueren en sus unidades, y saber cual es su formacion al respecto y que necesidades tienen. Material y metodos Se elaboro un cuestionario personal para cada medico con 28 preguntas y otro general sobre la UCIP y su actividad asistencial, con datos referidos al ano 2000, que se enviaron por via postal. Resultados Respondieron 20 UCIP (54 %) de toda Espana. Hubo 373 fallecidos. Mas de la mitad (62 %) fallecieron por una enfermedad aguda o del periodo neonatal. Un total de 94 medicos respondieron al cuestionario. Cada medico atendio 4 muertes (desviacion tipica = 3,1; rango = 0-20). El 68 % de los profesionales opina que el hecho de que la familia conozca la posibilidad del fallecimiento del nino ayuda a la familia. Los intensivistas piensan que no se debe informar al nino de que va a morir. Los medicos estuvieron junto a su paciente en el fallecimiento en el 64 % de las ocasiones. Mas de la mitad de los ninos murieron sin contacto fisico con sus padres. Un 46 % de los profesionales manifiestan haber interpretado el fallecimiento como un fracaso personal o profesional al menos en una ocasion y la mayoria (92 %) desea formacion. Solo en 3 UCIP los padres pueden estar todo el dia con sus hijos. Conclusiones Casi la mitad experimentan la muerte de sus pacientes como un fracaso personal o profesional. La casi totalidad de los medicos desean formacion que les ayude a afrontar la muerte en su ejercicio profesional. En la mayor parte de las UCIP hay restricciones para que los ninos esten acompanados.

Procalcitonina: un nuevo marcador de infección bacteriana

La procalcitonina (PCT) es un polipeptido serico que se encuentra en el plasma en cantidades minimas (, 0,5 ng/ml) y se eleva intensamente a las pocas horas de la administracion de endotoxina en voluntarios humanos, asi como en las infecciones bacterianas sistemicas graves (sepsis, shock septico y meningitis). La PCT aumenta moderadamente en las infecciones bacterianas localizadas (neumonia y pielonefritis) y no se modifica ni en las infecciones viricas, ni en la colonizacion bacteriana. El incremento de la PCT aparece en las infecciones bacterianas graves de los recien nacidos, lactantes, ninos mayores y adultos, siendo en la actualidad el mejor marcador de infeccion bacteriana, mejor que la formula y recuento leucocitario, interleucinas o proteina C reactiva. Este ultimo puede ser normal en la primera fase de la sepsis grave, y puede incrementarse tambien en algunas infecciones viricas. Nosotros hemos comprobado en 54 ninos con sepsis grave que los valores plasmaticos de PCT estan correlacionados con el numero de farmacos vasoactivos empleados para el soporte cardiocirculatorio. La PCT puede determinarse de manera semicuantitativa en la cabecera del enfermo en cualquier momento y en cualquier hospital sin necesidad de aparatos de medida, utilizando un sencillo test, que permite en menos de 30 min discernir el tipo de infeccion y la indicacion o no de antibioterapia.

Use of the intraosseous route in resuscitation in a neonate

Intraosseous route is an alternative way of obtaining vascular access [1]. We report the case of a neonate who is still alive due to this technique. A female aged 10 days was admitted to our institution with a 24-h history of decreased fluid intake, abnormal skin coloration and hypothermia. Her familiar and personal history was not relevant. On admission she presented a poor peripheral perfussion, absence of palpable pulses, acidotic breathing pattern, pallor and marqued hypotonia. Cardiac murmur and fine crackels were heard at auscultation. Hepatomegaly (3 cm below costal margin) was noted. Laboratory data revealed leukocytosis with a preponderance of inmature forms, consumption coagulopathy and severe metabolic acidosis (pH = 6.98; bicarbonate = 5 mmol/1; base excess = -24.5 mmol/1). Attempts to cannulate peripheral or central veins (subclavian, femoral and jugular) failed, in spite of being an usual procedure performed at our service [2]; therefore an intraosseous needle was inserted into the right tibia. Fluids and drugs administration were initiated. During endotracheal intubation she suffered a cardiac arrest, recovering within a few minutes after the standard cardiopulmonary resuscitation techniques, including epinephrine administration through the intraosseous line, was initiated. Another intraosseous line was then placed into the left tibia for perfusion of dopamine. Both intraosseous needles were inserted into the medial surface of each tibia, 2 cm above the medial malleolus. The needles were fixed with a U-shaped splint device made by bending a tongue depressor into three parts, which were joined with strap. Throughout the first 8 h of stay the only available route for fluid and drugs administration was the intraosseous one. A total of 240 ml fluids (sodium bicarbonate, human albumin, packed red cells, flesh frozen plasma and glucose solution), antibiotics (ampicilin, gentamicin), vitamin K and pancuronium were administered through these two lines. After this period a venous central line cannnlation became possible and both intraosseous lines were removed. There were no complications related to placement, use, or maintenance of the intraosseous route. Patients condition stabilized, and inotropic therapy could be discontinued within 48 h. Cultures were negatives. When shock remitted a differential pressure between brachial and femoral vessels was noted; persistent cardiomegaly was evident on chest X-ray. Aorta coarctation was diagnosed and the patient underwent cardiac surgery on day 15 after admission. At present she is at home in good condition. It is well known the difficulty in obtaining intravascular access in critically ill pediatric patients [3]. We recommend the intraosseous route as a fast, safe and effective technique in lifethreating situations for infants and children, including the neonatal period.

Niños maltratados. El papel del pediatra

Los malos tratos a los ninos, en sus distintas formas, fisico, negligencia, sindrome de Munchhausen, abusos sexuales… representan una importante causa de morbilidad, especialmente en los primeros anos de la vida. El sindrome del nino apaleado incluye en la actulidad formas de abuso y negligencias moderadas, graves y leves en las que el maltrato fisico puede estar ausente. La determinacion de las formas de maltrato, su diagnostico, la intervencion y prevencion corresponden a equipos multidisciplinarios en los que el pediatra tiene un papel fundamental.

Ventilación mecánica en pediatría. ¿Cómo y cuándo extubar?

Med Intensiva 2003;27(10):673-5 673 La ventilación mecánica es una técnica absolutamente necesaria en el soporte vital de muchos niños; sin embargo implica importantes riesgos y complicaciones. El destete del respirador o weaning es el proceso de retirada de la ventilación mecánica y es, por tanto, un período de transición entre la respiración artificial y la espontánea. El objetivo del destete es ayudar al paciente a recuperar la respiración espontánea en el menor tiempo posible y prevenir así las complicaciones de una ventilación mecánica prolongada sin incurrir en un riesgo demasiado alto de reintubación. Las preguntas clave ante el niño con ventilación mecánica son: 1) cómo y cuándo iniciar el destete, y 2) cuáles son los predictores de éxito o fracaso de la desconexión del respirador. Mientras que en adultos existen numerosos estudios que avalan el seguimiento de protocolos específicos para realizar el destete del respirador, en pediatría existen pocos trabajos que valoren el modo de realizarlo, y los que existen llegan conclusiones diferentes. Randolph et al, en un trabajo denominado Effect of mechanical ventilation weaning protocols on respiratory outcomes in infants and children, comparan la realización del destete según protocolo con el destete basado en la experiencia clínica. Los objetivos fundamentales de este estudio fueron: 1) evaluar si el seguimiento de un protocolo de destete obtenía mejores resultados que el realizado de forma estandarizada, y 2) si un determinado protocolo (volumen soporte) era mejor que otro (presión soporte) para alcanzar el objetivo de la extubación. Como objetivos secundarios se plantearon evaluar la aplicación de criterios de predicción de éxito o fracaso de la extubación y estudiar la influencia de la sedación recibida durante el procedimiento sobre los resultados. Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico en el que los autores incluyeron a aquellos niños (desde recién nacidos con edad gestacional > 38 semanas hasta 18 años) que precisaron ventilación mecánica durante más de 24 h. Los autores excluyeron todos los pacientes que presentaron alteraciones congénitas o adquiridas de la vía aérea superior, hernia o parálisis diafragmática, hipertensión pulmonar, pacientes que precisaban respirador o ventilación no invasiva en su situación basal, capacidad pulmonar disminuida, cardiopatía congénita cianótica, trasplante de médula ósea, traumatismo espinal o patología neuromuscular. Fueron excluidos 1.597 pacientes de un total de 2.349. De los 752 pacientes restantes, 439 no fueron incluidos por falta de consentimiento, traslado a otros hospitales, no disponibilidad de equipo u otros motivos, y fueron definitivamente incluidos en el estudio 313 pacientes (12,8% de los pacientes ventilados). Los autores consideraron, de acuerdo a la experiencia previa, que muchos de los niños no requerían un descenso progresivo de la asistencia y podían ser extubados directamente. A éstos se les sometió a un test de extubación basado en presión soporte. Los criterios para realizar el test de extubación fueron los siguientes: FiO2 ≤ 0,6; presión positiva espiratoria final (PEEP) ≤ 7 cmH2O; esfuerzo respiratorio espontáneo; nivel de conciencia aceptable; pH 7,32-7,42; reflejo de tos presente; no incremento de las necesidades de ventilación mecánica en las últimas 24 h, y no intervención con sedación prevista en las próximas 12 h. Punto de vista

Síndrome del shock tóxico en niños. Presentación de 4 casos

Se presentan 4 ninos ingresados en el ultimo ano en la unidad de cuidados intensivos pediatricos con el diagnostico de sindrome de shock toxico. Todos ellos reunen los cinco criterios establecidos por los Centers for Disease Control para el diagnostico de esta entidad. En los 4 existio una probable puerta de entrada de la infeccion, que fue sinusitis maxilar en un caso, neumonia en dos de los pacientes y herida quirurgica en el restante. En ninguno se aislo el germen responsable de la infeccion, loque habla a favor del origen estafilococico de la misma. Todos los pacientes evolucionaron favorablemente gracias a un tratamiento agresivo que incluyo soporte inotropico con expansion volemica y antibioterapia en todosellos, y asistencia respiratoria prolongada en dos que presentaron sindrome de distres respiratorio del adulto.

Suicidio en la edad pediátrica: presentación de 30 casos

Objetivo Evaluacion de los intentos de suicidio en la poblacionpediatrica y su repercusion sobre la morbimortalidad adicha edad Pacientes y metodos Se han estudiado retrospectivamente 30 casos correspondientes a 26 pacientes, de edades comprendidas entrelos 11 y 19 anos (media 15,5 anos), ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediatricos por un intento desuicidio en el periodo comprendido entre enero de 1991y abril de 1999. Resultados Los factores analizados fueron edad, sexo, factor desencadenante, numero de intentos previos, sintomas,metodo empleado, tratamiento y mortalidad. El grupo deedad en que se encontro mayor incidencia fue el de 14 a17 anos, con un 73% de los casos (n = 22). En cuanto alsexo, habia un claro predominio femenino, ya que el 96%de los casos eran mujeres (n = 29). En el 40% (12 casos)se objetivo la presencia de intentos previos de suicidio. Laafeccion subyacente mas frecuentemente encontrada fuela anorexia nerviosa (en el 70% de los casos). El metodoempleado para el suicidio fue la ingesta de toxicos en el93% (28 casos). La sintomatologia mas frecuente fue la alteracion del sistema nervioso central, que se produjo en20 casos. El tratamiento mas utilizado fue el carbon activado en dosis repetidas durante las primeras 48 h. Encuanto a la evolucion, fue favorable en todos los casos,excepto en 2 pacientes que fallecieron. Conclusiones Los intentos de suicidio constituyen un hecho creciente en la adolescencia, por lo que el pediatra debe estarpreparado para afrontarlos y efectuar una adecuada intervencion terapeutica en los planos medico, familiar y social.