J.I. Emparanza Knörr

Los antisépticos yodados no son inocuos

El uso de antisepticos yodados es una practica aun extendida en nuestras maternidades. La aplicacion de antisepticos yodados tanto a la madre en los momentos previos al parto como al recien nacido provoca una sobrecarga yodada incontrolada. La absorcion del yodo a traves de la piel de la madre es tan rapida que la yodemia en sangre de cordon aumenta en un 50% tras la aplicacion en los momentos previos al expulsivo de antisepticos yodados a la madre. La sobrecarga yodada en la madre se manifiesta con aumento de la yoduria y del contenido de yodo en la leche hasta 10 veces en los dias inmediatamente posteriores al parto, si las curas de la episiotomia se realizan con povidona yodada. La elevada concentracion de yodo en la leche agrava la sobrecarga al recien nacido. Especialmente en zonas con deficit nutricional de yodo, esta sobrecarga yodada puede provocar un bloqueo transitorio del tiroides neonatal que tiene repercusiones negativas sobre el programa de deteccion del hipotiroidismo congenito, aumentando el numero de falsos positivos, y sus inmediatas consecuencias: ansiedad de los padres y un importante aumento de los costes del programa. Mas graves son las consecuencias que este bloqueo puede producir en el desarrollo del recien nacido. Parece ineludible realizar una llamada de atencion sobre las alteraciones que provocan los antisepticos yoda-dos y desaconsejar su uso en el periodo perinatal

Revisión sistemática sobre la eficacia de racecadotrilo en el tratamiento de la diarrea aguda

Objetivo Obtener un estimador de la eficacia del racecadotrilo en el tratamiento de la diarrea aguda mediante revision sistematica y metaanalisis. Material y metodos Se seleccionaron ensayos clinicos de calidad realizados en ninos en los que se compara la eficacia del racecadotrilo frente a placebo en cuanto a duracion de los sintomas, cantidad de deposiciones y efectos secundarios. La busqueda se ha realizado en bases electronicas (Medline, EMBASE, CENTRAL, CINAHL, mRCT, Pascal), en las referencias de los articulos recuperados y mediante contacto con el fabricante, hasta diciembre de 2007. Dos evaluadores independientes han evaluado la calidad. Resultados Se seleccionaron dos ensayos de muestra pequena (135 y 172 ninos, todos hospitalizados) y de calidad media. Estos incluyen a ninos de edades comprendidas entre 3 meses y 4 anos con diarrea aguda de menos de 5 dias de evolucion a quienes al tratamiento habitual se anade racecadotrilo o placebo. No existen diferencias en la proporcion de ninos enfermos al quinto dia (riesgo relativo [RR] = 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,29-1,81). Se demuestra una eficacia leve en el volumen de las deposiciones en las primeras 48 h (diferencia estandarizada de medias [DEM] = -0,65; IC 95%, -0,88 a -0,42). No se observan diferencias en los efectos secundarios (vomitos, RR = 1,16; IC 95 %, 0,64-2,12). Conclusion La proporcion de curados al quinto dia no mejora anadiendo racecadotrilo al tratamiento habitual, si bien disminuye el volumen de deposiciones en las primeras 48 h. Seria interesante estudiar la eficacia en atencion primaria valorando el numero y volumen de las deposiciones y la duracion y numero de ingresos.

Medicina basada en la evidencia: un aprendizaje imprescindible

Se asume habitualmente que los resultados de la investigacion biomedica, y sanitaria en general, se difunden por canales proximos al clinico. Se asume tambien que el clinico tiene un facil acceso a estos canales y que accede de forma regular e incluso asidua a estos. Se asume que el facultativo evalua criticamente la informacion segun los principios del metodo cientifico. Estos procesos previos llevan a que el clinico transforme la informacion e incorpore el conocimiento. Se asume que evalua la pertinencia y aplicabilidad de dichos conocimientos al cuidado de un paciente determinado. Pero, ?hasta que punto son ciertas estas asunciones? Sabemos que no son ciertas para todos los clinicos y en todas las circunstancias. Varios autores han estudiado el grado en que la actuacion clinica diaria se basa en pruebas cientificas. Hace algo mas de un ano, un editorial aparecido en ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA recogia varios de estos estudios realizados especificamente en pediatria1. En ellos se pone de manifiesto que la proporcion de actuaciones pediatricas basadas en pruebas cientificas, es decir, en evidencias cientificas, varia desde menos de la mitad a practicamente la mayoria. Otra prueba de que no toda nuestra practica se basa en el conocimiento cientifico es que la variabilidad en la practica medica estudiada hasta la saciedad hace algunos anos, e incluso la asombrosa disparidad que suele observarse cuando se solicita la denominada “segunda opinion”. Naturalmente, no toda la variabilidad de la practica debe ser eliminada. Cada paciente es irrepetible, por lo que debe ser tratado con singularidad. Pero no es esta la variabilidad a la que nos referimos. Aludimos mas bien a esa otra variabilidad perversa que sucede por desconocimiento, y que constituye una afrenta injusta y, por lo tanto, inetica al paciente. Nada mas lejos de la intencion del medico, y del pediatra en particular, que actuar de manera injusta. La pregunta entonces es: ?por que no actuamos siempre basandonos en las mejores pruebas disponibles? La respuesta no es simple. Entre los factores responsables estan: la falta de tiempo para buscar, leer y evaluar criticamente las pruebas publicadas, la falta de conocimientos en metodologia de investigacion que permita la lectura critica y la ingente cantidad de bibliografia cientifica publicada. La medicina basada en la evidencia (MBE) nace precisamente para tratar de solventar algunas de estas dificultades. Consiste en la integracion de las mejores pruebas cientificas con la experiencia clinica y los valores y preferencias del paciente. Dicho de otro modo, trata de promover el cambio en la toma de decisiones: pasar de una toma de decisiones basada en opiniones a una toma de decisiones basada en pruebas cientificas. La historia comenzo hace dos decadas. En la de los anos ochenta varios clinicos afincados fundamentalmente en la costa este de Estados Unidos inventaron una nueva disciplina medica que consideraron una ciencia basica para la clinica y que dieron en llamar epidemiologia clinica. La epidemiologia clinica podria definirse como la ciencia que estudia la practica clinica. Fue precisamente el Dr. Sackett uno de los autores del libro Clinical Epidemiology2. Unos anos mas tarde, en 1996, fue el autor principal de la primera monografia sobre MBE3. Por lo tanto, los mismos autores de la epidemiologia clinica son los productores de la llamada MBE. La MBE ha conseguido que un numero importante de facultativos tenga acceso a herramientas metodologicas propias de la epidemiologia clinica. Han aprendido a usarlas dedicando una porcion razonable de su tiempo y han obtenido un rendimiento en terminos de aplicabilidad del conocimiento. Esta redunda sin duda en beneficio de sus pacientes. Este proceso “democratizador” del metodo ha precisado la colaboracion desinteresada de muchos colegas y de profesionales de areas ajenas a la medicina (documentalistas, informaticos, matematicos, economistas, etc.) que finalmente han producido herra-

Prevalencia actual de asma en escolares en San Sebastián

Objetivo Determinar la prevalencia actual de asma en escolares de 6 a 12 anos en San Sebastian (Espana). Pacientes y metodos Estudio observacional y transversal en centros escolares en ninos de 6 a 12 anos, mediante cuestionario de sintomas relacionados con asma (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC) y estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB) (carrera al aire libre con esfuerzo maximo), utilizando como medida principal el flujo espiratorio maximo (FEM) medido con miniwright. Se distribuyo el cuestionario ISAAC (n = 919) a 460 ninos (50,1 %) y 459 ninas (49,9 %), con una media de edad de 8 anos (desviacion estandar [DE]: 1,87). La tasa de respuesta al cuestionario ISAAC fue del 93 % (n = 855). La participacion en el test de carrera al aire libre fue del 90,8% (n = 835). Completaron ambas pruebas el 89,88% (n = 826). Resultados Cuestionario de signos y sintomas compatibles con asma: prevalencia actual del asma, 25,56 % (n = 216); prevalencia acumulada, 25,44 % (n = 85); asma nocturna, 29,37% (n = 47), y asma grave, 9,27% (n = 14). Se ha objetivado HRB en el 23 % de los participantes. El diagnostico epidemiologico del asma (sintomas relacionados con asma mas HRB) ha sido del 6,54%. Conclusiones La prevalencia actual del asma en San Sebastian en escolares de 6-12 anos, determinada mediante signos y sintomas compatibles con asma durante el ultimo ano y test de carrera libre positivo, es similar a otros estudios nacionales.

Medida de la respuesta bronquial a la metacolina en niños asmáticos mediante la auscultación traqueal

Antecedentes La PC wheezing (PCw) o concentracion de metacolina que provoca sibilancias auscultables en traquea parece ser un parametro valido de la respuesta bronquial mediante el test de metacolina (TMCh). Objetivo Evaluar la concordancia entre la concentracion de metacolina que produce un descenso del 20 % del volumen espiratorio maximo al primer segundo (FEV1, PC20) y PCw en el TMCh en ninos asmaticos colaboradores. Pacientes y metodos Se estudian 18 ninos asmaticos de edad media 11,5 (limites, 6–16) anos, 15/18 en tratamiento con glucocorticoides inhalados. Se realizo el TMCh segun las normas de la American Thoracic Society (ATS) (1999) utilizando un nebulizador Hudson® calibrado para obtener un debito de 0,14 ml/min. Tras cada nebulizacion, dos observadores independientes registraron el FEV1 y la auscultacion traqueal. El FEV1 se determino mediante espirometria forzada a los 30 y 90 s posnebulizacion y la PC20 por interpolacion exponencial. Se monitorizaron de forma continua la frecuencia respiratoria y la saturacion transcutanea de oxigeno. La traquea se ausculto los 0, 60 y 120 s posnebulizacion. La prueba se considero positiva al auscultar sibilancias sobre la traquea. Se compararon los valores de PC20 y PCw, asi como la concentracion de metacolina correspondiente al descenso del FEV1 igual o superior al 20 % con la PCw, mediante el test de la t de Student pareada y la prueba de Wilcoxon, y el grado de acuerdo de dichas variables con el test de Bland-Altman. Resultados El TMCh fue positivo en 17/18 pacientes, sin diferencias entre PC20 y PCw (p = 0,15). Ambos parametros coincidieron en 12/17 casos. Hay una asociacion evidente entre ambas medidas (log PCw, log PC20): R, 0,92; p ≤ 0,001. El descenso medio del FEV1 al alcanzar la PCw fue del 24,8 % (rango, 10–41). No se objetivaron efectos adversos en ningun caso. Conclusion La concordancia entre PCw y PC20 en el TMCh en ninos asmaticos colaboradores es excelente, y la PCw podria evaluar la hiperreactividad bronquial en el nino no colaborador.

Cómo buscar (y encontrar) la mejor evidencia científica disponible de manera rápida y sencilla

Resumen.—La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un pujante movimiento desarrollado durante la ultima decada que intenta integrar la experiencia clinica y las circunstancias individuales del paciente con la mejor evidencia cientifica existente. Dentro del enfoque propuesto por la MBE, las revisiones sistematicas constituyen el tipo de estudio mas adecuado (en cuanto a nivel de evidencia y grado de recomendacion de una decision clinica) cuando lo que se evalua es la efectividad de un tratamiento o actuacion preventiva. Existen fuentes de informacion que seleccionan y actualizan de manera continuada la evidencia cientifica a las que se puede acceder de manera rapida y sencilla. El objetivo general de este trabajo es explicar como buscar la mejor evidencia disponible de una manera sencilla. Los objetivos especificos son: dar a conocer los principios de la MBE; dar a conocer las revisiones sistematicas y su importancia; presentar y facilitar el acceso a varias fuentes de informacion de elevada calidad y estimular la profundizacion en los temas relacionados con la MBE.

Estudios por imagen en la primera infección urinaria con fiebre del lactante. ¿Es necesaria la cistografía miccional?

Introduccion En el lactante con infeccion del tracto urinario (ITU), no es necesaria la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) para que se produzca una lesion renal adquirida. Solo los reflujos graves pueden ser un factor que favorezca su aparicion. Objetivos Valorar si en los lactantes diagnosticados por primera vez de una ITU con fiebre, una gammagrafia renal con acido dimercaptosuccinico (DMSA) inicial normal puede ser utilizado como metodo de cribado para detectar los reflujos graves y sustituir a la cistouretrografia miccional seriada (CUMS). Pacientes y metodos Hemos estudiado retrospectivamente 162 lactantes menores de 2 anos controlados en nuestro hospital por haber presentado la primera manifestacion de una ITU con fiebre (92 varones y 70 mujeres). En todos los casos se habian practicado, a los pocos dias del diagnostico, una ecografia renal, una DMSA y una CUMS. Resultados De los 162 pacientes, 62 (38 %) tenian RVU, de los cuales 56 (90 %) eran leves y seis (10 %), graves. El DMSA era anormal en 26 de 100 pacientes sin RVU (26 %), en 12 de 56 con RVU leve (21 %) y en 6 de 6 casos de los que tenian RVU grave (100 %). La sensibilidad del DMSA para detector los reflujos graves era del 100 % y la especificidad del 76%. El valor predictivo positivo y el valor predictivo negative eran del 14 y el 100 %, respectivamente. El cociente de probabilidad positivo era de 4,17 y el cociente de probabilidad negativo de 0. Conclusiones En el lactante con una primera manifestacion de una ITU, una DMSA inicial negativa hace innecesaria la realizacion de la CUMS.

Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño

Se ha analizado una cohorte de 400 pacientes remitidos desde consultas de otorrinolaringologia (ORL) (40,05 %), de atencion primaria (AP) (36,52 %) y de la unidad de neumologia infantil (UNI) (17,63%). El motivo de consulta fue la sospecha clinica de apneas en 191 pacientes (47,87%), ronquido y apneas en 101 (25 %) y ronquido en 87 (21,80 %). En 211 casos (52,75%) se constato hipertrofia adenoamigdalar, en 87 (21,75%) hipertrofia amigdalar y en 73 (18,25%) hipertrofia adenoidea. En todos los casos se realizo poligrafia respiratoria del sueno (PR) y se diagnostico sindrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueno (SAHOS) en 298 casos (74,5%), distribuido en leve en 96 casos (24%), moderado en 148 casos (37%) y grave en otros 54 casos (13,5%). Los resultados de la PR del sueno expresados en medias y desviacion estandar fueron los siguientes: numero de apneas 21,38 (24,47); numero de hipopneas 19,81 (20,74); indice de apneas-hipopneas por hora 5,29 (7,10); saturacion media de oxigeno 94,60 (11,80); saturacion minima 83,14 (13,45); numero de ronquidos 98,27 (254,55) e indice de ronquidos por hora 5,68 (6,5). Se han encontrado diferencias significativas entre saturacion de oxigeno y el indice de apneas e hipopneas por hora. No se han encontrado diferencias entre edad, saturacion media, procedencia, motivo de consulta e indice de apneas e hipopneas por hora. Se realizo adenoamigdalectomia en 289 casos (72,25%) de la cohorte inicial. En conclusion, el SAHOS en la infancia es una patologia frecuente, el estudio mediante poligrafia respiratoria del sueno facilita el diagnostico y la hipertrofia adenoamigdalar es la principal causa de SAHOS en ninos.

Rentabilidad de la poligrafía respiratoria del sueño realizada en el domicilio

Introduccion El sindrome de apneas-hipopneas del sueno (SAHS) es una entidad relativamente frecuente en ninos. La polisomnografia es el patron oro para el diagnostico; sin embargo, dada la dificultad tecnica y economica para realizarla, han surgido nuevas alternativas como la poligrafia respiratoria hospitalaria (PRH) y domiciliaria (PRD), que en ninos con sospecha clinica de SAHS estan obteniendo resultados satisfactorios. Objetivo El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar en una muestra de ninos y ninas, remitidos a consultas de Neumologia Infantil por sospecha de apneas del sueno, ronquido o ambos, la rentabilidad de la PRD en el diagnostico de SAHS. Material y metodos Se ha realizado anamnesis, exploracion fisica, radiografia de torax y cavum y poligrafia respiratoria (PR) del sueno en todos los casos. Se han analizado las variables cualitativas: lugar de realizacion, resultado, sexo, motivo de consulta, procedencia, consultas externas de otorrinolaringologia (ORL) y tratamiento. Las variables cuantitativas han sido la edad, el numero total apneas y de hipopneas, el indice de apneas hora, el indice de hipopneas hora, indice de apneashipopneas hora, saturacion de oxigeno por pulsioximetria (S px O 2 ) medio y minimo, numero ronquidos e indice ronquidos hora. Se ha realizado analisis estadistico mediante chi cuadrado de Pearson y la t de Student. Se han estudiado 132 pacientes, 44 de ellos (33,3%) mediante PRD (grupo 1) y 88 (66,6%) mediante PRH (grupo 2). En el grupo 1, fueron estudios no validos 2 (4,5 %) y la edad media fue de 8,3 anos (desviacion estandar [DE] 3,02). Resultados Los resultados de la PRD en medias y DE fueron: indice de apnea-hipopnea (IAH)/h 3,4 (4,3), S px O 2 media 97,3 (1,8) y SpxO2 minima 87,7 (10,3). En el grupo 2 fueron estudios no validos 4 (4,5 %) y la edad media fue de 7,4 anos (DE 3). Los resultados de la PRH fueron: IAH/h 4,45 (5,4), S px O 2 media 96,8 (1,8) y S px O 2 minima 87 (11). No se han encontrado diferencias significativas entre validez de la PR y lugar de realizacion de la prueba. Asi mismo, tampoco se han encontrado diferencias entre edad, IAH/h, S px O 2 y lugar de realizacion de la PR. Conclusion Podemos decir que en nuestra muestra, la rentabilidad diagnostica de la poligrafia respiratoria domiciliaria ha sido igual que la hospitalaria. Asi mismo, ofrece la posibilidad de realizar un estudio mas fisiologico del sueno y ofrece ademas una mayor rentabilidad economica, al eliminar el coste de hospitalizacion. Se trataria, por tanto, de una tecnica diagnostica valida y fiable para el diagnostico de SAHS en la infancia.

Hidronefrosis congénita primaria unilateral grave en lactantes asintomáticos. Revisión de 98 casos

Introduccion Actualmente no existe consenso sobre las indicaciones de la intervencion quirurgica en la hidronefrosis congenita primaria unilateral. Objetivos Analizar las caracteristicas clinicas, el tratamiento y la evolucion de la hidronefrosis congenita primaria unilateral grave (grados 3 y 4) asintomatica. Pacientes y metodos Estudio retrospectivo de 98 lactantes con dicha patologia. Como tecnicas diagnosticas se utilizaron la ecografia, el renograma y el 99mTc-acido dimercaptosuccinico (DMSA). Resultados La edad media al diagnostico es de 24 dias y el tiempo medio de seguimiento, de 4 anos. El 48 % eran hidronefrosis grado 3 y el resto grado 4. El 56 % recibieron tratamiento conservador. El 44 % fueron intervenidos. Las indicaciones quirurgicas fueron: tiempo medio alargado, funcion renal diferencial disminuida y/o hidronefrosis muy grave. La edad media de intervencion fue de 5,5 meses. El 94 % de los casos tratados de manera conservadora se resolvieron espontaneamente. En este grupo el parenquima y la funcion renales fueron normales en todos los casos menos en dos. En el 97 % de los tratados quirurgicamente, la hidronefrosis se corrigio o mejoro tras la pieloplastia. Al diagnostico, 19 rinones tenian una funcion disminuida. En el renograma postintervencion, aunque el tiempo medio habia mejorado llamativamente, habia todavia 8 rinones con funcion disminuida. En un DMSA realizado en 63 pacientes pertenecientes a ambos grupos, fuera de la fase activa de la hidronefrosis, se detecto: 8 rinones atroficos, cuatro con tamano y funcion renal disminuida de forma moderada y cuatro con cicatrices pero con tamano y funcion normales. Durante el tiempo que duro el estudio todos los pacientes mantuvieron la funcion global y ninguno desarrollo hipertension arterial. Conclusiones La hidronefrosis congenita unilateral grave es un proceso que cede espontaneamente en la mayoria de los casos, por lo que cada dia son mas los clinicos que adoptan una actitud conservadora en estos pacientes. Las tecnicas diagnosticas disponibles no permiten predecir quienes son los que se van a beneficiar de una pieloplastia. En general se acepta como indicaciones quirurgicas el aumento de la hidronefrosis y/o el deterioro de la funcion renal. En nuestra serie el 16 % de las hidronefrosis tenian una lesion irreversible de mayor o menor intensidad que en algunos pacientes parecia haberse originado durante la embriogenesis. Las unidades renales en riesgo de presentar lesion renal son las que tienen una hidronefrosis de grado 4.