J.M. Marín Trigo

Cómo evaluar la gravedad real de la EPOC

El concepto de “enfermedad” hace referencia a una entidad clínica con semiología propia, alteraciones orgánicas específicas y deficiencias fisiológicas de intensidad variable. La importancia en términos de salud pública de una enfermedad se deriva de su repercusión sobre la mortalidad, la utilización de recursos sanitarios y los costes indirectos. Desde el punto de vista del paciente, la gravedad de la enfermedad viene dada por el sufrimiento, el aislamiento social, el deterioro de las funciones físicas y cognitivas, y en definitiva la mortalidad asociada. Sabemos que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es uno de los grandes problemas de salud pública, ya que reúne estas características1-3; pero ¿cuán grave está un paciente con EPOC en un momento dado? Unos días antes de escribir estas líneas, estando de guardia en el hospital, dos pacientes acudieron a urgencias con una exacerbación aguda y grave de una EPOC. Con intensa terapia que incluyó ventilación no invasiva ambos salvaron la vida. De la revisión de sus historiales, se supo que unas semanas antes ambos fueron revisados en consulta externa. El paciente 1, de 54 años, tenía un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 56% de su valor predicho, una capacidad de difusión de CO (DLCO) del 40%, una presión parcial de oxígeno (PaO2) de 51 mmHg y un índice de masa corporal (IMC) de 29 kg/m2; el paciente 2, de 73 años, tenía un FEV1 del 30%, una DLCO del 67%, una PaO2 de 62 mmHg y un IMC de 19 kg/m 2. ¿Cuál de estos 2 pacientes se considera que está más grave? En el caso del paciente 1 la clínica dominante era la tos y la expectoración, mientras que para el paciente 2 la preocupación fundamental es la disnea. A los 2 pacientes se les había diagnosticado EPOC; la causa de esta enfermedad era la misma (tabaquismo previo); ambos recibían un tratamiento muy parecido, y acudieron por el mismo motivo al hospital. Sin embargo, las consecuencias de la enfermedad sobre el deterioro de la función pulmonar, la sintomatología, el estado nutricional y la calidad de vida parecen ser diferentes. Esta situación de discrepancia entre los datos funcionales (p. ej., espirometría, difusión, gases arteriales) y las consecuencias sobre el estado de salud (síntomas, calidad de vida, morbilidad) en pacientes con EPOC es muy frecuente y debe hacernos cuestionar la validez de los parámetros actuales con los que clasificamos y establecemos la gravedad de esta enfermedad.

Valoración funcional del paciente con EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las causas de mortalidad más importantes en Occidente y se prevé que ocupe el tercer lugar a escala mundial hacia el año 20201. Sin embargo, sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada y ello probablemente se deba al escaso uso de la espirometría como método de exploración complementaria entre los médicos generalistas y al hecho de que los pacientes consultan en etapas relativamente avanzadas de la enfermedad2. El retraso en su diagnóstico hace que los pacientes que la presentan tengan un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad. La EPOC es fácilmente diagnosticable incluso en fases preclínicas realizando espirometría a personas fumadoras. Su presencia debe considerarse en todo paciente que presenta síntomas respiratorios crónicos (tos, expectoración, disnea), especialmente si ha sido o es fumador. En este contexto, la sospecha diagnóstica de EPOC se confirma con la demostración de la existencia de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría. Una relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada inferior a 0,7 indica la presencia de limitación al flujo aéreo y la descripción del FEV1 en términos de su valor previsto (FEV1% pred.) establece la gravedad de la enfermedad de acuerdo con diferentes cortes. El factor de confusión surge cuando el paciente presenta unas características clínicas en términos de síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida que no “concuerdan” con el grado de obstrucción evaluado por la espirometría. A pesar de estas limitaciones, las actuales guías de diagnóstico y tratamiento siguen clasificando la gravedad de la enfermedad en función únicamente del FEV1 (tabla I) y plantean un tratamiento homogéneo según la gravedad funcional aunque el pronóstico y la percepción de la enfermedad sean diferentes en los pacientes3,4. Estas discrepancias entre el deterioro funcional y la realidad del estado clínico han inducido tradicionalmente al médico a dejarse llevar por su propio criterio más que por el seguimiento de guías de consenso (basadas en el grado de deterioro funcional) al manejar el día a día de los pacientes con EPOC. Valor y limitaciones del FEV1 La razón principal para que el FEV1 siga siendo la variable más importante a evaluar en todo paciente con EPOC es que su deterioro en el tiempo muestra una relación directa con la mortalidad5. Recientemente se han revaluado los datos de supervivencia del estudio epidemiológico americano sobre salud y nutrición que incluye a una cohorte de 5.542 personas seleccionadas de la población general6. Tras 22 años de seguimiento, se volvió a demostrar que los sujetos que padecían EPOC presentan una supervivencia inversamente relacionada con el valor del FEV1 que tenían al entrar en el estudio. Un hallazgo interesante del estudio americano arriba mencionado fue encontrar personas con un FEV1 por debajo de la normalidad, sin EPOC, que mostraron una supervivencia acortada; esto concuerda con el hecho conocido de que un grado similar de obstrucción al flujo aéreo en el asma y en la EPOC es más letal en estos últimos que en los primeros. Esto demuestra una cierta debilidad del FEV1 como marcador de mortalidad entre diferentes poblaciones. Siendo la medición del FEV1 imprescindible para el diagnóstico de la EPOC, paradójicamente este parámetro se relaciona de forma débil con otras consecuencias esenciales de la enfermedad como es la disnea y la percepción del estado de salud7,8. Cuando se ha querido utilizar el FEV1 como variable “respuesta” al efecto terapéutico de una determinada intervención médica, este parámetro se ha demostrado insensible al efecto del tratamiento, mientras que paralelamente se mejoraban otras variables o outcomes como la disnea, la calidad de vida o la utilización de recursos sanitarios9,10. Se hace por tanto necesario disponer de variables alternativas al FEV1, ya sean clínicas, biológicas o funcionales, para monitorizar la evolución de la enfermedad y medir la respuesta al tratamiento11-13.

PLETISMOGRAFÍA INDUCTIVA EN LA MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Se exponen las caracteristicas de un procedmiento de monitorizacion respiratoria no invasiva como es la pletismografia inductiva respiratoria. Se discuten las ventajas de su utilizacion como detector precoz de alteraciones respiratorias graves y monitorizacion de las mismas. El sistema, mediante bandas elasticas a nivel del torax y abdomen, informa de la frecuencia respiratoria, volumen corriente y de las caracteristicas del ciclo respiratorio. La monitorizacion de estas variables de forma grafica o acustica y su procesamiento computarizado suponen un avance para llegar a disponer finalmente de un «electrocardiografo respiratorio».