Karena Leppert

Patienten als Partner in der letzten Lebensphase

ZusammenfassungIm Modellvorhaben „Patienten“1 Wenn in dem Artikel von „Patient“ bzw. „Arzt“ die Rede ist, ist damit selbstverständlich auch die jeweilige weibliche Form gemeint. Der Verzicht auf die politisch korrekte Darstellung beider Geschlechtsanreden erfolgt aus Gründen der Lesbarkeit und platztechnischen Gründen. als Partner—Tumorpatienten und ihr Mitwirken bei medizinischen Entscheidungen“ wurden zwischen März 2002 und August 2003 272 palliativ behandelte Tumorpatienten u. a. nach ihrem Informationsstand, dem gewünschten Sterbeort und nach Patientenverfügungen befragt. Darüber hinaus beantworteten 72 Hinterbliebene von Patienten, die von dem im Rahmen des Modellvorhabens etablierten Palliativteam betreut wurden, eine analoge Fragebogenversion, die über die Frage nach dem Erkrankungs- und Prognosewissen auch eine Frage nach dem Vorhandensein und der Relevanz von Patientenverfügungen sowie dem Sterbeort enthielt. Sowohl aus Patienten-, Ärzte- als auch aus Hinterbliebenensicht ist vor allem die Prognoseinformation unbefriedigend. 75% der befragten Patienten wollten zu Hause versterben, 15% im Krankenhaus. 36% der vom Palliativteam betreuten Patienten hatten nach Angaben der Hinterbliebenen eine Patientenverfügung abgeschlossen. In der Hinterbliebenenbefragung fand sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer Patientenverfügung und dem Versterben am gewünschten Ort. Aus Hinterbliebenensicht waren medizinisch/gesundheitliche Gründe, Hoffnung auf Besserung bis zuletzt, akute Zustandsverschlechterung und Defizite in der pflegerischen Versorgung entscheidende Gründe für das ungewünschte Versterben im Krankenhaus. Zukünftig sollten Patientenverfügungen verstärkt als Kommunikationshilfen und für die Versorgungsplanung genutzt werden. Dazu ist eine partnerschaftliche Zusammenarbeit unerlässlich, die sich in der Bereitschaft zu Gesprächen, in Zeit sowie in Beratung realisiert. Die erforderliche Kommunikationskompetenz der Ärzte müsste verstärkt eingeübt werden.AbstractBetween March 2002 and August 2003 as part of the research project “Patients as partners—tumour patients and their participation in medical decisions” tumour patients undergoing palliative therapy (n=272) were interviewed and asked about their level of information, their desired place to die and whether they had prepared an advance directive. Furthermore, 72 relatives of deceased patients who had been looked after by the project’s palliative care team were given a similar questionnaire including questions concerning their knowledge about disease and prognosis, the actual place of death and the relevance of advance directives. According to patients and relatives, information particularly about prognosis is unsatisfactory. Of the interviewed patients, 75% said they wanted to die at home and 15% in a hospital. According to their relatives, 36% of the patients looked after by the palliative care team had an advance directive. The survey of the relatives showed a significant relation between the preparation of an advance directive and dying at the desired place. According to the relatives, medical and health reasons, hope for an improvement up to the very end, acute worsening of the condition and deficits in medical care were important reasons for dying in hospital against the patient’s wish. In future, advance directives should be used as an aid for communication and the planning of care. Therefore, co-operation between doctors and patients based on a partnership is necessary. The required competence in communication should be improved.

Patientenverfügungen aus Patientensicht

ZusammenfassungIm Rahmen des Modellvorhabens „Patienten als Partner—Tumorpatienten und ihr Mitwirken bei medizinischen Entscheidungen“ wurden zwischen März 2002 und August 2003 272 palliativ behandelte Tumorpatienten nach ihrer Einstellung zur Patientenverfügung und zur gewünschten Beteiligung an medizinischen Entscheidungen befragt. Von den Befragten kannten 30% Patientenverfügungen nicht, darunter signifikant mehr Befragte mit formal niedrigerem Bildungsabschluss. Es hatten bereits 11% eine Patientenverfügung abgeschlossen, 22% wollten wahrscheinlich eine abschließen, und 30% wollten keine abschließen. Es fand sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Abschluss einer Patientenverfügung und dem Wunsch nach mehr eigener Entscheidungsverantwortung. Die Einstellung zur Patientenverfügung und der Wunsch nach partizipativer Entscheidungsfindung stehen in keinem statistisch signifikanten Zusammenhang. Patienten mit schriftlichen Vorausverfügungen haben einen erhöhten Kommunikations- und Rückkopplungsbedarf, auf den Ärzte sensibel eingehen sollten. Bei der Information über Patientenverfügungen sollten Menschen mit niedrigerem Bildungsstand mehr als bisher berücksichtigt werden.AbstractDefinition of the problem: Advance directives are more and more discussed in public. Still, we don’t know much about patients attitudes concerning these tools. Methods and results: Between March 2002 and August 2003 the research project “Patients as partners—Tumour patients and their participation at medical decisions” carried out a survey of 272 palliativ tumour patients. The patients were asked for their attitude towards advance directives and for their wishes for participation at medical decisions. A total of 30% of the patients did not know what an advance directive is, amongst them significantly more patients with lower education degrees; 11% had already concluded an advance directive, 22% said, they probably wanted to conclude and 30% did not want to conclude an advance directive in the future. We found a statistically significant connection between the conclusion of an advance directive and the wish for more autonomy in medical decisions. The attitude towards advance directives and the wish for a shared decision-making (sdm) have no statistically significant connection. Conclusion: Patients with advance directives have a stronger need for communication and feed back. This should be sensitively considered by doctors. Information about advance directives stronger consider people with lower education degrees.

Cognitive Function Is Not Associated With Recurrent Foot Ulcers in Patients With Diabetes and Neuropathy

OBJECTIVE To study whether there is an association between cognitive impairment and the relapse rate of foot ulcers in diabetic patients and those with previous foot ulcers. RESEARCH DESIGN AND METHODS This single-center prospective study assessed the association of cognitive function and risk for ulcer relapse in 59 patients with diabetes (mean age 65.1 years, diabetes duration 16.5 years, and A1C 7.4%), peripheral neuropathy, and a history of foot ulceration. Premorbid and current cognitive functions were measured (multiple-choice vocabulary test [Lehrl], number-symbol test, mosaic test [HAWIE-R], and trail-making tests A and B [Reitan]). Prevalence of depression was evaluated retrospectively (diagnoses in patient files or use of antidepressive medication). Patients were re-examined after 1 year. RESULTS Three patients (5%) died during follow-up (one of sepsis and two of heart problems). The remaining 56 patients (48%) developed 27 new foot ulcerations (78% superficial ulcerations [Wagner stage 1]). Characteristics of patients with and without ulcer relapse were not different. In a binary logistic regression analysis, cognitive function is not predictive of foot reulceration. CONCLUSIONS Cognitive function is not an important determinant of foot reulceration.

Ein strukturiertes Behandlung- und Schulungsprogramm für Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus, Insulintherapie und verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit (DikoL)*

Zusammenfassung.Hintergrund und Ziel:Über die Hälfte der Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit ist mit den Lerninhalten herkömmlicher strukturierter Behandlungs- und Schulungsprogramme für Patienten mit Insulintherapie überfordert. Folgen sind Probleme beim Diabetes- Selfmanagement (Insulininjektionen, Selbstkontrollen) und die Abhängigkeit von Familienangehörigen und Sozialstationen. Dies führt zu einer verminderten Lebensqualität und erhöhten Kosten für das Gesundheitswesen. Seit 1996 wurde deshalb ein zielgruppenorientiertes strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogramm (DikoL) entwickelt. Wesentliche Unterschiede im Vergleich zu herkömmlichen Programmen sind weniger theoretische Inhalte (z. B. keine Pathophysiologie, keine Insulinwirkkurven, keine komplizierte Berechnung von Kohlenhydrateinheiten) und mehr Zeit für praktische Übungen. Die Effektivität des DikoL-Programms wurde in einer randomisierten, prospektiven Untersuchung evaluiert.Patienten und Methodik:Alle Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus (n = 106, Alter 68,6 ± 8,7 Jahre, Diabetesdauer im Median 10,3 [0,03–35,4] Jahre, HbA1c 10,3 ± 1,7% [HPLC, Diamat®, Normbereich 4,5–6,3%], kognitive Leistungsfähigkeit 87,7 ± 12,3 IQ-Punkte), die zwischen April 1999 und Juni 2000 zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogramm bei Insulintherapie stationär eingewiesen worden waren, wurden untersucht. Patienten mit verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit (< 91 IQ-Punkte) wurden randomisiert: Sie nahmen entweder an einem herkömmlichen strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogramm nach Berger et al. (Standardgruppe: n = 35) oder am DikoL-Programm (DikoL-Gruppe: n = 33) teil. Unmittelbar nach Teilnahme und 1/2 Jahr später wurden die Stoffwechselqualität, das theoretische Wissen, in einem „Handling“-Test die Fähigkeit zum Diabetes-Selfmanagement und die Schulungszufriedenheit untersucht.Ergebnisse:Patienten aus der DikoL-Gruppe zeigten nach Schulung vergleichbare Werte hinsichtlich des HbA1c-Werts (DikoL- vs. Standardgruppe: 8,5 ± 1,3 vs. 8,3 ± 1,4%; p = 0,62) und des theoretischen Wissens (DikoL- vs. Standardgruppe: 9,6 ± 4,4 vs. 10,3 ± 3,8 Punkte; p = 0,52), aber signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich der Fähigkeit zum Diabetes-Selfmanagement (DikoL- vs. Standardgruppe: 15,9 ± 3,1 vs. 12,5 ± 4,1 Punkte; p = 0,001). Zudem benötigten aus der DikoL-Gruppe tendenziell weniger Patienten Fremdhilfe (n = 1 Patient aus der DikoL-Gruppe vs. n = 5 Patienten aus der Standardgruppe; p = 0,13). Akutkomplikationen (Hypoglykämien, Komata und Fußulzera) waren in keiner Gruppe aufgetreten. Patienten der DikoL-Gruppe erreichten nach Schulung einen höheren Punktescore im Fragebogen zur Erfassung der Schulungszufriedenheit (DikoL- vs. Standardgruppe: 52,5 ± 4,5 vs. 44,7 ± 7,6 Punkte; p < 0,001).Schlussfolgerung:Die Forderungen einer großen Zahl von Schulungsfachkräften, aber auch zahlreicher diabetologisch tätiger Ärzte, insbesondere jedoch die direkten oder indirekten Wünsche der Patienten wurden mit dem zielgruppengerechten strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogramm DikoL erfüllt. DikoL ist das erste strukturierte Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus, Insulintherapie und verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit, das in einer randomisierten Studie evaluiert wurde. Es wurde nachgewiesen, dass Patienten mit verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit eine höhere Kompetenz hinsichtlich des Diabetes- Selfmanagements, somit mehr Selbständigkeit und einen sichereren Umgang mit ihrem Diabetes und der Therapie sowie eine höhere Schulungszufriedenheit besitzen. Seine flächendeckende Umsetzung könnte zu einer deutlichen Verbesserung der Behandlungsqualität der Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit führen.Abstract.Background and Purpose:More than 50% of patients with type-2 diabetes mellitus and impaired cognitive function are overtaxed with some topics of established structured treatment and teaching programs for patients with insulin therapy. This leads to substantial deficits in respect of the patients’ ability of diabetes self-management (insulin injections, self-monitoring) and the need for help by relatives and social workers. The consequences are an impaired quality of life and a great deal of expense in the welfare system. Since 1996, a specialized structured treatment and teaching program for patients with type-2 diabetes mellitus, insulin therapy, and impaired cognitive function (DikoL) has been developed. Main differences in comparison to established programs were less theoretical topics (no pathophysiology, no insulin action, no complicated calculation of carbohydrate pounds) and more time for practical exercise. In a randomized prospective study, the effectiveness of the DikoL program was evaluated.Patients and Methods:All patients with type-2 diabetes mellitus (n = 106, age 68.6 ± 8.7 years, median diabetes duration 10.3 [0.03–35.4] years, HbA1c 10.3 ± 1.7% [HPLC, Diamat®, normal range 4.5–6.3%], cognitive function 87.7 ± 12.3 IQ points), admitted to hospital to participate in a structured treatment and teaching program between April 1999 and June 2000, were studied. Patients with impaired cognitive function (< 91 IQ points) were randomized: they participated either in an established structured treatment and teaching program according to Berger et al. (standard group: n = 35) or in the DikoL program (DikoL group: n = 33). Immediately after participation and 0.5 years later, the quality of diabetes control, patients’ knowledge of diabetes, their ability for diabetes self-management, and their satisfaction with the program were evaluated.Results:Patients of the DikoL group had a comparable quality of diabetes control (HbA1c: DikoL vs. standard group: 8.5 ± 1.3 vs. 8.3 ± 1.4%; p = 0.62) and diabetes-related knowledge (DikoL vs. standard group: 9.6 ± 4.4 vs. 10.3 ± 3.8 points; p = 0.52), but significantly better results in respect of their ability for diabetes self-management (DikoL vs. standard group: 15.9 ± 3.1 vs. 12.5 ± 4.1 points; p = 0.001) than patients of the standard group. Moreover, in the DikoL group there was a tendency to a lower number of patients needing third-party assistance (n = 1 patient of the DikoL group vs. n = 5 patients of the standard group; p = 0.13). There were no acute complications (hypoglycemia, comata, and foot ulcers) in neither group. Following participation in the DikoL program, patients reached a better score in the questionnaire evaluating satisfaction with the treatment and teaching program (DikoL vs. standard group: 52.5 ± 4.5 vs. 44.7 ± 76 points; p < 0,001).Conclusion:Following the wishes of the majority of diabetes educators as well as diabetologists but also patients’ wishes, a specially designed structured treatment and teaching program for patients with type-2 diabetes mellitus, insulin therapy, and impaired cognitive function was designed. DikoL is the first program evaluated in a randomized, prospective trial. It clearly demonstrated a better outcome for patients with impaired cognitive function in respect of diabetes self-management and satisfaction. With its implementation, patients’ quality of diabetes care can be improved in a substantial manner.

Denial of the climacteric—A pilot study of a common clinical phenomenon

Females visiting a gynecological practice with the assumption of being pregnant despite clear signs of commencing climacteric seem to be not uncommon. Despite a huge amount of research on the psychosocial aspects of menopause and the female climacteric, scientific reports on denial of the climacteric cannot be found. Based upon some case examples, a pilot study comparing females clearly denying the onset of the climacteric with women accepting the climacteric was performed. The patients were investigated with a personality inventory and questionnaires measuring the attitudes towards their own body, sexual attitudes, and perimenopausal complaints and beliefs. The study indicates that women who deny their climacteric are characterized by higher scores in neuroticism, a more negative experience of their body and more conservative sexual attitudes. In addition, the subgroup of the deniers was characterized by a lower educational and professional status. The results may serve to motivate further research on the issue and may help to sensitize gynecologists for the problem.