Thomas Gerlinger

Der Wandel der Interessenvermittlung in der Gesundheitspolitik

Das deutsche Gesundheitswesen ist durch einen komplexen Mix von Regulierungsformen gekennzeichnet. Dabei sind in den einzelnen Versorgungssektoren (ambulante Versorgung, stationare Versorgung etc.) je eigene Regulierungssysteme mit einem jeweils unterschiedlichen Mischungsverhaltnis aus staatlichen, korporatistischen und marktlichen Elementen anzutreffen (Rosenbrock/Gerlinger 2006). Als Formen der Interessenvermittlung im Gesundheitswesen sind Korporatismus und Lobbyismus traditionell von besonderer Bedeutung (z.B. Dohler/Manow 1997; Martiny 2003). Die jungere Literatur hat auf zahlreichen sozialpolitischen Politikfeldern einen Wandel von Regulierungs- und Interessenvermittlungsstrukturen konstatiert. In diesem Zusammenhang ist haufig von einem Wandel, einem Bedeutungsverlust, ja bisweilen sogar von einem Ende des Korporatismus die Rede, nicht selten verbunden mit der Feststellung eines (Wieder-)Auflebens von Lobbyismus bzw. Pluralismus (z.B. Rhodes 1998; Molina/Rhodes 2002; von Alemann 2003; von Winter 2004; Trampusch 2006). Auch fur die Gesundheitspolitik wird ein ahnlicher Wandel der Regulierungsstrukturen seit geraumer Zeit konstatiert (Kania/Blanke 2000; Urban 2001; Gerlinger 2002, 2003; Noweski 2004; Rosenbrock/Gerlinger 2006; Bandelow/Hartmann 2007).

Wettbewerb und Patientenorientierung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Das deutsche Gesundheitswesen hat bekanntlich ein Effizienzproblem: Die Ausgaben sind im internationalen Vergleich recht hoch und die Behandlungsergebnisse bei manchen Qualitatsindikatoren eher mittelmasig oder zumindest nicht so gut, wie man angesichts des Ausgabenvolumens erwarten konnte (Sachverstandigenrat 2003, Bd. II). Nicht zuletzt gilt dies fur die Versorgung bei einigen bevolkerungsweit relevanten chronischen Erkrankungen. Der Umbau der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Richtung eines wettbewerblichen Steuerungssystems soll diesen Problemen abhelfen. Leistungen sollen so in besserer Qualitat und mit groserer Effizienz erbracht werden. Nutznieser dieser Transformation soll vor allem der Patient sein. Der folgende Beitrag geht der Frage nach, ob und inwiefern diese in Aussicht gestellten Effekte tatsachlich zu erwarten und seit dem Beginn des Umbaus auch eingetreten sind.

Diagnostic procedures and frequency of dementia. A prospective study in the daily routine of a geriatric hospital (PAOLA study)

All 1019 patients admitted to the department of geriatric medicine of a general hospital were screened during an 11-month period prospectively and consecutively for dementia. This investigation is part of a study for investigation of informal caregivers and their willingness for home caregiving of dementia patients (PAOLA study). In about half of the 1019 patients, there was a suspicion of dementia by a median age of 83 years. In 28.2% (n=287) of all cases, dementia was clinically diagnosed and in 60.9% (n=621) it could be clinically ruled out at the time of investigation. Underlying diseases which initially misled to dementia suspicion were in 26.8% (n=30) of these cases depression disorders, 13.4% (n=15) intracranial lesions including tumor and hemorrhage, 8.9% (n=10) other psychiatric diseases including substance abuse as well as disabilities in seeing and hearing. These differential diagnoses might be treatable in individual cases. This study could not clarify in 10.9% (n=111) of all cases whether dementia was present in a patient at the time studied. It was mainly limited due to multiple concomitant morbidities and reduced patient communication skills.We recommend that structured diagnostic procedures and treatments should be performed at specialized centers in order to avoid missing any treatable underlying diseases. In addition, the patients should be followed up at regular intervals.

Zur Diagnostik und Häufigkeit von demenziellen Erkrankungen

All 1019 patients admitted to the department of geriatric medicine of a general hospital were screened during an 11-month period prospectively and consecutively for dementia. This investigation is part of a study for investigation of informal caregivers and their willingness for home caregiving of dementia patients (PAOLA study). In about half of the 1019 patients, there was a suspicion of dementia by a median age of 83 years. In 28.2% (n=287) of all cases, dementia was clinically diagnosed and in 60.9% (n=621) it could be clinically ruled out at the time of investigation. Underlying diseases which initially misled to dementia suspicion were in 26.8% (n=30) of these cases depression disorders, 13.4% (n=15) intracranial lesions including tumor and hemorrhage, 8.9% (n=10) other psychiatric diseases including substance abuse as well as disabilities in seeing and hearing. These differential diagnoses might be treatable in individual cases. This study could not clarify in 10.9% (n=111) of all cases whether dementia was present in a patient at the time studied. It was mainly limited due to multiple concomitant morbidities and reduced patient communication skills.We recommend that structured diagnostic procedures and treatments should be performed at specialized centers in order to avoid missing any treatable underlying diseases. In addition, the patients should be followed up at regular intervals.

Gesundheitsreform in Deutschland

Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich in einem tief greifenden Umbruch, der sowohl seine Versorgungsstrukturen als auch seine Finanzierungsund Regulierungsstrukturen erfasst. Dieser Umbruch ist Ausdruck eines Paradigmenwechsels in der Gesundheitspolitik, der in der ersten Halfte der 1990er Jahre eingeleitet wurde. In dessen Zentrum steht die Implementierung wettbewerbsorientierter Strukturreformen, die einen regulierten Markt im Gesundheitswesen etablieren und dazu beitragen sollen, die als ineffizient geltenden Strukturen der medizinischen Versorgung zu modernisieren. Sie werden begleitet von einer fortschreitenden Privatisierung von Krankheitskosten.

Gesundheitspolitik in Zeiten der Krise: Auf inkrementellem Weg zur Systemtransformation?

Nach der Weichenstellung in Richtung eines Systems des regulierten Wettbewerbs in der ersten Hälfte der 1990er Jahre vollzieht sich in der deutschen Gesundheitspolitik eine allmähliche Abkehr von Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung. Treiber dieses Prozesses sind vor allem der Bundesgesetzgeber sowie wichtige Akteure der gesetzlichen Krankenversicherung selbst. Restriktionen erfährt der privatrechtliche Umbau der gesetzlichen Krankenversicherung primär aus der Furcht politischer Entscheidungsträger vor negativen Rückkopplungseffekten, die aus unerwünschten Nebenwirkungen dieses Wandels erwachsen könnten. Trotz dieser Tendenzen in Richtung eines Privatversicherungssystems hat die gesetzliche Krankenversicherung bisher ihren Charakter als öffentlich-rechtlich regulierte Sozialversicherung mit Selbstverwaltung im Kern bewahrt.

From heterogeneity to harmonization? Recent trends in European health policy

In the European Union (EU), health policy and the institutional reform of health systems have been treated primarily as national affairs, and health care systems within the EU thus differ considerably. However, the health policy field is undergoing a dynamic process of Europeanization. This process is stimulated by the orientation towards a more competitive economy, recently inaugurated and known as the Lisbon Strategy, while the regulatory requirements of the European Economic and Monetary Union are stimulating the Europeanization of health policy. In addition, the so-called open method of coordination, representing a new mode of regulation within the European multi-level system, is applied increasingly to the health policy area. Diverse trends are thus emerging. While the Lisbon Strategy goes along with a strategic upgrading of health policy more generally, health policy is increasingly used to strengthen economic competitiveness. Pressure on Member States is expected to increase to contain costs and promote market-based health care provision.

Ökonomisierung und korporatistische Regulierung in der gesetzlichen Krankenversicherung

12 3-4/2009 G+S Bekanntlich ist seit Mitte der 70er Jahre die Kostendämpfung im Gesundheitswesen – genauer: die Begrenzung der Arbeitgeberbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – ein vordringliches Ziel der Gesundheitspolitik. Allerdings haben sich die von Parteien und Regierungen verfolgten Handlungsstrategien im Zeitverlauf recht deutlich gewandelt. Bis zum Beginn der 1990er Jahre waren die gewachsenen Finanzierungs-, Versorgungsund Regulierungsstrukturen in der GKV weitgehend unangetastet geblieben (Rosewitz/Webber 1990; Webber 1992). Jene Phase, die man als traditionelle oder strukturkonservierende Kostendämpfungspolitik bezeichnen kann, ist charakterisiert durch den Versuch einer Einbindung der Verbände in die Kostendämpfungspolitik (Döhler/Manow 1997) und einer insgesamt eher moderaten Veränderung der Regulierungsarchitektur und der Anreizsysteme in der GKV (Gerlinger 2002). Die Handlungsanreize für die beteiligten Akteure wiesen entweder in Richtung auf eine Ausweitung der Leistungsmenge oder waren zumindest nicht so beschaffen, dass sie die Akteure veranlasst hätten, aus eigenem finanziellen Interesse die Erbringung, Finanzierung oder Inanspruchnahme von Leistungen wirksam einzuschränken. Insofern war diese Form der Kostendämpfungspolitik durch einen Widerspruch zwischen dem Globalziel der Beitragssatzstabilität und den finanziellen Anreizen für die Individualakteure gekennzeichnet.

Konfliktfelder und Konfliktlinien in der Ärzteschaft

Dass die Arzteschaft mit einer Stimme spricht, ist nicht nur eine traditionelle Masgabe ihrer Standesvertretungen, sondern – wohl bis zu den 1980er Jahren – auch eine in weiten Teilen zutreffende Beschreibung arztlicher Standespolitik (z. B. Gockenjan 1985). Zwar hatte es Partikularinteressen und daraus resultierende Interessendivergenzen in der Arzteschaft auch in fruheren Zeiten gegeben, aber es war der arztlichen Standespolitik angesichts gunstiger okonomischer und ordnungspolitischer Rahmenbedingungen deutlich leichter gefallen, einen Interessenausgleich herbeizufuhren und auf diese Weise Interessenkonflikte zu befrieden. Seit den fruhen 1990er-Jahren gelingt dies aber zunehmend weniger.

Perspektiven professioneller Akteure pflegerischer Versorgung in ländlichen Regionen auf die Angebote und Strukturen vor Ort

Die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung in landlichen Regionen sieht sich spezifischen Bedingungen und Herausforderungen gegenuber. Dieser Beitrag befasst sich am Beispiel zweier landlicher Regionen mit diesen Bedingungen und Herausforderungen sowie mit den betreffenden Problemwahrnehmungen professioneller Akteure pflegerischer Versorgung. Er zeigt, dass landliche Regionen in mehrfacher Hinsicht durchaus erhebliche Unterschiede aufweisen konnen. Dies betrifft z. B. die Pflegeinfrastruktur, aber ebenso die Problemwahrnehmungen und -deutungen, die auch bei ahnlichen Rahmenbedingungen zum Teil durchaus unterschiedlich ausfallen, wie z. B. die Einschatzungen und Bewertungen zu den Themen Kooperation und Wettbewerb zeigen. Dabei wird allerdings die Notwendigkeit von Kooperationen fur die Sicherstellung pflegerischer Versorgung vor allem fur landliche Regionen betont. Weiter wird deutlich, dass die von den Akteuren beschriebenen Herausforderungen pflegerischer Versorgung vielfaltig sind, aber nur teilweise im Zusammenhang mit den Besonderheiten landlicher Strukturen stehen und sich haufig nicht wesentlich von den Problemen in dichter besiedelten Raumen unterscheiden.