A. Maiques Galán

Valoración del riesgo cardiovascular. ¿Qué tabla utilizar?

La disponibilidad de multiples tablas para calcular distintos tipos de riesgo cardiovascular recomendados por los diferentes organismos y sociedades cientificas conducen a una gran confusion. No existen estudios actualmente que permitan contestar taxativamente a la pregunta planteada (que tabla utilizar) y los razonamientos para la eleccion de una u otra tabla se basan en las inferencias de otros paises o en los datos incompletos de la poblacion espanola. Actualmente, la eleccion esta en un proceso de debate y de analisis a partir de cohortes o estudios realizados en Espana. La opinion expuesta en este trabajo se basa en el analisis de las caracteristicas de las distintas tablas y de las consecuencias practicas que acarrearia utilizar una u otra tabla.

El riesgo coronario en España y el tratamiento con fármacos hipolipemiantes

El riesgo cardiovascular, coronario total o coronario restringido, se ha convertido en el determinante más relevante para decidir el tratamiento con fármacos hipolipemiantes. El riesgo coronario restringido engloba el infarto de miocardio fatal y no fatal; el riesgo coronario total incluye, además, la angina, y el cardiovascular añade a este último el riesgo de ictus. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria1,2 recomienda iniciar el tratamiento con fármacos hipolipemiantes cuando el riesgo coronario total sea del 20% o superior a los 10 años y la concentración de colesterol total de 250 mg/dl o mayor; las sociedades europeas3 aconsejan tratamiento con el mismo riesgo, pero con una cifra de colesterol total más baja, de 190 mg/dl o superior. Esta diferencia se basa en que en nuestro medio la incidencia de enfermedad coronaria es baja, y la ecuación de Framingham sobrestima el riesgo en nuestros pacientes. El PAPPS utiliza para calcular este riesgo la tabla de Anderson et al4, y las sociedades europeas, 4 tablas coloreadas, basadas todas en la misma ecuación del estudio de Framingham4. Las terceras recomendaciones del Adult Treatment Panel utilizan el riesgo coronario restringido, que equivale, aproximadamente, a dos tercios del riesgo coronario total5, y establecen como límites de tratamiento un riesgo del 20% o superior, o de un 10% con dos o más factores de riesgo, y una concentración de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad igual o mayor de 130 mg/dl6. En términos generales, se puede decir que el riesgo que determina el tratamiento con fármacos hipolipemiantes es igual o mayor del 20% de riesgo coronario total o un 10% de coronario restringido. La elección de este límite de riesgo se basa en criterios de coste-efectividad6 y por ser un riesgo equivalente al de los pacientes que han sufrido una cardiopatía isquémica7. Recientemente se han publicado las tablas de Framingham calibradas para la población española basándose en los datos de prevalencia de los factores de riesgo y la tasa de acontecimientos coronarios de la población de Gerona8. Estas tablas calculan el riesgo coronario total, que es, globalmente, 2,3 veces inferior al de Framingham. La calibración de la ecuación de Framingham para otras zonas geográficas y grupos étnicos ha demostrado su utilidad9 y probablemente pueda emplearse en España, pero con respecto al estudio de Marrugat et al8 es preciso reseñar algunas consideraciones metodológicas. Así, tal como comentan sus autores, la calibración se ha realizado con datos provenientes de un estudio de prevalencia de los factores de riesgo y de un registro poblacional; aunque ambos estudios estén hechos sobre la misma base poblacional, en sentido estricto no se puede asegurar que se trate de El riesgo coronario en España y el tratamiento con fármacos hipolipemiantes

Efectividad de la prevención cardiovascular en atención primaria

Objetivos. Evaluar la modificacion de los factores de riesgo y del riesgo coronario en adultos (14-75 anos) tras un periodo de entre 1 y 5 anos de ser incluidos en el PAPPS. Diseno. Estudio multicentrico de intervencion sin asignacion aleatoria antes-despues. Emplazamiento. Atencion primaria. Participantes. Se evalua a los pacientes incluidos en el PAPPS de 3 centros salud, 634 seguidos durante 5 anos, 890 durante 4 anos, 1.605 durante 3 anos y 2.829 durante 2 anos. Intervenciones. Consejo minimo para abandonar tabaco y consumo excesivo de alcohol, medidas educacionales y farmacologicas para reducir colesterol y presion arterial. Mediciones principales. Toma de la presion arterial, colesterol, peso, consumo tabaco y alcohol. En el subgrupo 30-75 anos determinacion del riesgo coronario. Estas variables se determinaron al inicio y al final de los distintos periodos de seguimiento. Resultados. La reduccion del riesgo coronario fue entre el 0,2 y el 0,3%, de la presion arterial sistolica entre 0,4 y 0,9 mmHg, y de la diastolica entre 0,3 y 0,7 mmHg, del colesterol entre 0,5 y 2,5 mg/dl, del porcentaje de fumadores entre el 0,3 y el 2,8% y del consumo excesivo de alcohol entre el 0,2 y el 1%. Conclusiones. Escasa repercusion de las intervenciones realizadas para reducir el riesgo coronario o los factores de riesgo en la poblacion total. La utilidad principal de los programas de prevencion cardiovascular y multifactoriales estribaria en la deteccion de los pacientes de alto riesgo para, posteriormente, intervenir sobre ellos.

Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense

La publicacion en EE. UU. de la guia de 2013 de American College of Cardiology/American Heart Association para el tratamiento del colesterol elevado ha tenido gran impacto por el cambio de paradigma que supone. El Comite Espanol Interdisciplinario de Prevencion Cardiovascular y la Sociedad Espanola de Cardiologia han revisado esa guia, en comparacion con la vigente guia europea de prevencion cardiovascular y de dislipemias. El aspecto mas destacable de la guia estadounidense es el abandono de los objetivos de colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad, de modo que proponen el tratamiento con estatinas en cuatro grupos de riesgo aumentado. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, ambas guias conducen a una estrategia terapeutica similar (estatinas potentes, dosis altas). Sin embargo, en prevencion primaria, la aplicacion de la guia estadounidense supondria tratar con estatinas a un numero de personas excesivo, particularmente de edades avanzadas. Abandonar la estrategia segun objetivos de colesterol, fuertemente arraigada en la comunidad cientifica, podria tener un impacto negativo en la practica clinica y crear cierta confusion e inseguridad entre los profesionales y quiza menos seguimiento y adherencia de los pacientes. Por todo ello, el presente documento reafirma las recomendaciones de la guia europea. Ambas guias tienen aspectos positivos pero, en general y mientras no se resuelvan las dudas planteadas, la guia europea, ademas de utilizar tablas basadas en la poblacion autoctona, ofrece mensajes mas apropiados para el entorno espanol y previene del posible riesgo de sobretratamiento con estatinas en prevencion primaria.