A. Pérez Gómez

Lupus eritematoso sistémico (I)

Resumen El lupus eritematoso sistemico es el paradigma del sindrome o “enfermedad” autoinmune sistemica, cuya etiologia esta lejos de ser aclarada, aunque el conocimiento de su patogenia avanza inexorablemente, como el de los secretos mas ocultos del funcionamiento del sistema inmune. Es mucho mas frecuente en mujeres (10:1), y suele presentarse entre la adolescencia tardia y los 50 anos. Tambien es mas frecuente y grave en algunos grupos etnicos, en especial afroamericanos e hispanos. El caracter cronico, con episodios de activacion o brotes, la presencia de numerosos autoanticuerpos en suero, la gran variabilidad clinica y la respuesta al tratamiento inmunosupresor son muestra de su naturaleza autoinmune. Indudablemente, fruto de nuestro desconocimiento, la aproximacion diagnostica y terapeutica actual puede considerarse rudimentaria, y susceptible de sufrir sustanciales cambios en un futuro proximo. Con todas estas sombras planeando sobre el conocimiento, esta actualizacion pretende mostrar los conceptos clasicos, junto a los mas recientes, dejando algunos caminos abiertos por los que ya se ha empezado a avanzar.

Protocolo terapéutico del embarazo en una paciente con lupus eritematoso sistémico y/o síndrome antifosfolípido

Resumen El lupus eritematoso sistemico (LES) afecta con frecuencia a mujeres en periodo fertil. Aunque actualmente no se contraindica el embarazo, este debe ser planificado y controlado como de alto riesgo. Un periodo de estabilidad del LES durante al menos 6 meses aumenta considerablemente las posibilidades de un embarazo sin complicaciones tanto para la madre como para el bebe. Los principales problemas en pacientes embarazadas con LES son la presentacion de un brote lupico, eventos trombofilicos, sindrome antifosfolipido, lupus neonatal, bloqueo cardiaco congenito, preeclampsia, restriccion del crecimiento intrauterino y perdidas fetales, entre otros. Otra dificultad es la eleccion del tratamiento farmacologico de base del lupus durante el embarazo, por los efectos teratogenos o riesgo de morbimortalidad fetal. Esta bien documentado que el sindrome antifosfolipido y los anticuerpos antifosfolipidos estan fuertemente asociados con perdidas fetales. Dosis bajas de acido acetilsalicilico y/o heparina mejoran el resultado fetal en estos casos. Los farmacos antirreumaticos utilizados en el embarazo para el tratamiento del lupus son los corticoides, hidroxicloroquina y azatioprina. Hidroxicloroquina debe incluirse durante todo el periodo de embarazo. Las mujeres con LES que estan embarazadas o que tengan intencion de quedarse embarazadas deben estar supervisadas por el marco interdisciplinar de reumatologia, gineco-obstetricia y neonatologia.

Artritis reumatoide (I)

Rheumatoid arthritis Concept. Rheumatoid arthritis is a systemic inflammatory disease of immune etiopathogenesis. Epidemiology. Presence of persistent synovitis in the joints. The pattern of joint involvement is usually symmetrical and erosive and can develop at any age. Etiopathogenesis. It is unknown, repeated exposure to certain environmental agents (tobacco and citrullination) has been related as a possible harmful mechanism, associated to a genetic predisposition to an immune response. Clinical manifestations. Patients present swelling of the joints, and polyarticular clinical forms usually appear, with multiple clinical involvement and progress patterns. Other extra-articular manifestations can develop, such as skin diseases, rheumatoid nodules, or pleuropulmonary or hematological manifestations. Diagnosis. It is conducted upon the presence of arthritis in association with radiographic and analytical data such as a positive rheumatoid factor and/or anti-citrullinated peptide antibodies. Treatment. The course of the disease is poor if left untreated. Early treatment prevents structural progression. Some patients respond to traditional therapies with DMARDs (mostly methotrexate) and avoid further damage, but in many cases biological drugs are required, such as anti-TNF/anti-interleukin, or even anti-CD20, that have played an undisputed role in this disease. Palabras Clave: Artritis reumatoide Anticuerpos antipéptidos

Protocolo de seguimiento del tratamiento inmunosupresor en pacientes con enfermedades autoinmunes

Resumen Una vez que se pauta un tratamiento inmunosupresor a un paciente con una enfermedad autoinmune sistemica, hay que ser conscientes de los efectos secundarios graves que pueden producirse, y monitorizar de forma adecuada cada farmaco. En este protocolo se detallan los principales farmacos inmunomoduladores y sus caracteristicas mas importantes, indicando la forma de realizar un control adecuado de los mismos en el seguimiento de estos pacientes. Estos farmacos se han dividido en dos grandes grupos, los glucocorticoides, con un importante efecto antiinflamatorio pero tambien inmunosupresor, y los farmacos modificadores de la enfermedad, capaces de cambiar su curso natural a traves de mecanismos no siempre bien conocidos, y de producir una potente inmunosupresion. Cada uno de ellos presenta unas peculiaridades determinadas que es necesario conocer.

Lupus eritematoso sistémico (II)

Resumen El lupus eritematoso sistemico es una enfermedad compleja, con un espectro clinico amplisimo y, por tanto, con un tratamiento que ha de cumplir requisitos dificiles: prevenir las reactivaciones y complicaciones a medio y largo plazo, controlar la inflamacion de los organos afectados de una forma eficaz para evitar en lo posible el dano residual, sin que la inmunosupresion necesaria para ello conlleve un exceso de riesgo de infeccion u otros efectos a largo plazo, como el aumento del riesgo de cancer. Cumplir todas estas premisas no es posible con el conocimiento actual, pero es indudable que el pronostico de la enfermedad ha mejorado considerablemente en las ultimas decadas, y que el conocimiento de la patogenia ha contribuido enormemente al desarrollo de nuevas estrategias y de nuevos farmacos que sin duda cambiaran en los proximos anos las perspectivas de esta enfermedad potencialmente muy grave. En esta actualizacion se revisan los esquemas terapeuticos actualizados, haciendo especial enfasis en las nuevas terapias.

Protocolo diagnóstico del fenómeno de Raynaud

Resumen El fenomeno de Raynaud (FR) fue descrito en 1862 por Maurice Raynaud, y se caracteriza por episodios transitorios de vasoconstriccion de las arterias y arteriolas de las extremidades en repuesta al frio o a estimulos emocionales. El episodio tipico consta de tres fases: una primera de palidez (por vasoconstriccion), a continuacion cianosis (por la hipoxia que se produce en los tejidos distales) y finalmente enrojecimiento (por la reperfusion). El FR puede ser primario (idiopatico), en ausencia de otras alteraciones, o secundario, cuando se asocia a una causa subyacente, principalmente enfermedades reumaticas autoinmunitarias como esclerosis sistemica, enfermedad mixta del tejido conectivo o lupus eritematoso. El diagnostico de FR es fundamentalmente clinico, no hace falta llevar a cabo pruebas de provocacion. Una vez hecho el diagnostico de FR, hay que determinar si se trata de un FR primario o secundario, para lo cual es imprescindible llevar a cabo una minuciosa anamnesis y una completa exploracion fisica.

Protocolo diagnóstico de fiebre en un paciente con una enfermedad autoinmune sistémica

Fever is a frequent symptom in systemic autoimmune diseases. It is a diagnostic and therapeutic challenge for the rheumatologist since it may represent the expression of a flare-up of the disease activity, of an infectious complication or, less frequently, of tumor pathology or drug reaction. In order to discover its etiology, a detailed anamnesis and physical examination must be performed. Depending on the diagnostic suspicion, the corresponding complementary test should be requested.

Síndrome antifosfolípidoAntiphospholipid syndrome

Antiphospholipid syndrome is described as a form of autoantibody induced thrombophilia The cardinal symptoms are thrombosis, both venous and arterial, and recurrent obstetric complications, mainly the recurrent abortions or premature deliveries. These autoantibodies are antiphospholipid antibodies that are detected by three diagnostic tests: test for anticardiolipin antibodies (ACL), test of anti β2-glycoprotein I (β2GPI) and lupus anticoagulant (LA). In addition to thrombosis and obstetric complications, these patients may have other clinical manifestations such as renal thrombotic microangiopathy, valvulopathy, cognitive impairment or livedo reticularis. Used for diagnosis classification criteria Sydney (2006), which require at least one clinical and analytical criteria. Your treatment is twofold, that of primary prophylaxis in patients who have not submitted prior thrombosis phenomena, and the treatment or secondary prophylaxis in patients with previous thrombosis

Autorreactividad y autoinmunidad

Resumen Definicion de autoinmunidad y enfermedad autoinmune La autoinmunidad es una respuesta inmune contra uno o varios antigenos propios. Las enfermedades autoinmunes son el resultado del dano o la perdida de funcion fisiologica en organos y tejidos debido a una respuesta autoinmune. Este reconocimiento especifico esta mediado por las celulas del sistema inmune adaptativo, es decir, linfocitos T y B, si bien en los mecanismos de dano participan tambien celulas y moleculas del sistema inmune innato. Caracteristicas de las enfermedades autoinmunes Las enfermedades autoinmunes son cronicas y suelen ser progresivas. La persistencia del antigeno, de las celulas T y B memoria especificas de los mismos y los poderosos mecanismos de amplificacion inflamatorios son los mecanismos patogenicos que perpetuan la enfermedad. Tolerancia inmunitaria Los mecanismos de tolerancia son esenciales para el control de la autorreactivad, principalmente, los mediados en periferia por los linfocitos T. Estos mecanismos se dividen habitualmente en tolerancia central, tolerancia periferica y tolerancia mediada por celulas T reguladoras (Treg). Etiologia de las enfermedades autoinmunes La etiologia de las enfermedades autoinmunes no esta esclarecida, aunque parece claro que es multifactorial. La propension genetica es un factor importante y determinados conjuntos de alelos de genes pueden predisponer a la enfermedad. Ademas, los factores ambientales como la infeccion y la lesion tisular parecen fundamentales en su desarrollo.

Aspectos actuales y perspectivas de futuro del tratamiento de la artritis reumatoide

PUNTOS CLAVE Epidemiologia. La artritis reumatoide es la enfermedad inflamatoria cronica articular mas frecuente, con una prevalencia de hasta un 1% de la poblacion adulta. Diagnostico y tratamiento precoces. Su alta morbimortalidad hace que debamos tener una actitud terapeutica agresiva en la fase mas temprana posible, de ahi la importancia de hacer un buen despistaje y un diagnostico precoz. Terapia biologica. En los ultimos 5 anos se ha producido una enorme revolucion en cuanto al tratamiento de esta enfermedad con la aparicion de los nuevos agentes biologicos, todo ello sin dejar de tener un papel primordial los farmacos inductores de remision, como el metotrexate. Farmacos bloqueadores de la inflamacion. La observacion de que ciertas moleculas desempenan una funcion fundamental en el proceso inflamatorio conllevo el desarrollo de farmacos bloqueadores, como es el caso de los farmacos anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF): infliximab, etanercept o adalimumab. Otros bloqueando el receptor de citocinas proinflamatorias como el bloqueador del receptor de la interleucina-1 (anakinra), deplecionantes de linfocitos B (rituximab) o moduladores de la activacion de los linfocitos T (abatacept). Perspectivas futuras. En la actualidad, y debido a que existen pacientes que no responden a estas nuevas terapias, se estan desarrollando diversos frentes de investigacion para conseguir moleculas que bloqueen otros pasos de la cascada inflamatoria, como los bloqueadores de la interleucina 6 y de la interleucina 18.