J. Balcells Ramírez

Limitación terapéutica en cuidados intensivos

Introduccion El planteamiento de limitacion terapeutica es una opcion presente en las unidades de cuidados intensivos (UCI) ante determinados casos de pacientes en situacion critica y sin posibilidades de recuperacion o con presencia de secuelas graves. Pacientes y metodos Se analiza cual es la situacion actual de esta cuestion en Espana a traves de los datos recogidos a lo largo de un ano en 10 hospitales de referencia con UCI pediatrica. Se incluyeron 49 pacientes, 43 de los cuales sufrian enfermedades cronicas. Resultados La causa mas frecuente de ingreso en UCI en este grupo de pacientes es la insuficiencia respiratoria seguida del postoperatorio cardiaco. La familia aparece como elemento clave en la toma de esta decision a pesar de que todavia se detecta un pequeno porcentaje de casos en los que el personal sanitario actua de forma paternalista. La retirada o no instauracion de determinadas medidas de soporte vital, principalmente ventilacion mecanica y farmacos vasoactivos, asi como la no realizacion de reanimacion cardiopulmonar, son los tipos de limitacion mas utilizados. Destaca la generalizacion del uso de sedoanalgesia como elemento necesario en el cuidado del buen morir. Tras la instauracion de las medidas de limitacion terapeutica fueron dados de alta de UCI 6 pacientes. Conclusiones Dada la gran variabilidad existente en el modo de tratar los casos de limitacion terapeutica, aunque siempre debe analizarse cada caso en particular, se sugiere la necesidad de establecer pautas de actuacion comunes para facilitar la toma de decisiones en este sentido.

Interacción farmacocinética entre ácido valproico y meropenem

Se ha descrito que la administracion de antibioticos carbapenemicos puede producir la disminucion de las concentraciones plasmaticas de acido valproico (VPA). El mecanismo por el que se produce esta interaccion farmacocinetica no esta claro, a pesar de los estudios publicados en modelos animales. Dada la interaccion, se aconseja la monitorizacion de concentracion y la sustitucion, siempre que sea posible, del VPA por otro antiepileptico o del carbapenem por un antibiotico de otro grupo. Se describen los casos de 2 ninos epilepticos que recibieron simultaneamente meropenem y VPA y en los que se observa una disminucion de las concentraciones plasmaticas de VPA hasta niveles subterapeuticos. Se recogen los mecanismos propuestos para la interaccion y los casos publicados hasta la fecha.

Síndrome de celulitis-adenitis por estreptococo del grupo B como presentación de sepsis neonatal tardía

El sindrome de celulitis-adenitis es una forma de presentacion clinica poco frecuente de la sepsis neonatal tardia por estreptococo del grupo B. La principal importancia de esta entidad radica en el hecho que se trata de una manifestacion local de un proceso infeccioso sistemico que con frecuencia afecta al sistema nervioso central (SNC). En ocasiones, la afectacion de tejidos blandos (adenitis-celulitis) puede ser la unica manifestacion inicial de la dicha infeccion. Se presentan 4 casos de esta entidad en diferentes centros hospitalarios de Barcelona y Tarragona, con la intencion de remarcar que el diagnostico y el tratamiento precoces pueden mejorar el pronostico potencialmente grave de estos pacientes, y se insiste en la necesidad de descartar una posible afectacion del SNC mediante estudio del liquido cefalorraquideo

Prevalencia de la ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos pediátricos en España

Objetivo Estudiar la prevalencia y caracteristicas de la ventilacion mecanica en ninos ingresados en unidades de cuidados intensivos pediatricos (UCIP) Material y metodos Se realizo un estudio de corte prospectivo, multicentrico, observacional, mediante una encuesta enviada a las 46 UCIP espanolas en la que se recogian los datos clinicos y de ventilacion mecanica de los pacientes que recibian ventilacion mecanica el dia 19 de febrero de 2002 Resultados Participaron en el estudio 31 UCIP (27 tenian pacientes con ventilacion mecanica el dia del estudio). La prevalencia de ventilacion mecanica fue de 86 pacientes (45,5%), con una edad media de 36 meses y mediana de 8 meses; el 60% eran varones. Las indicaciones mas frecuentes de ventilacion mecanica fueron la insuficiencia respiratoria aguda (46,5%), insuficiencia respiratoria cronica (10,4%), coma (11,6%) y el postoperatorio (10,5%). En el 73,2% el acceso de la via aerea fue a traves de un tubo endotraqueal y en el 23,2% por traqueostomia. Las modalidades de ventilacion mas empleadas fueron la ventilacion mecanica intermitente mandatoria sincronizada (SIMV) (43%) y la ventilacion controlada o asistida-controlada (36%). En el 30% de los pacientes la duracion de la ventilacion mecanica era mayor de un mes. Desde el inicio de la ventilacion mecanica hasta la fecha del estudio el 8,1% de los pacientes presentaron neumotorax, el 10,5% extubacion accidental y el 17,4% neumonia asociada a la ventilacion mecanica Conclusiones Un porcentaje importante de los ninos ingresados en UCIP precisan ventilacion mecanica, siendo la insuficiencia respiratoria aguda la indicacion mas frecuente. La modalidad mas utilizada en los menores de un mes es la SIMV por presion, mientras que en los mayores se utilizan con similar frecuencia la ventilacion controlada por volumen o presion y la SIMV por volumen. Hay una elevada prevalencia de ventilacion mecanica prolongada y de incidencia de complicaciones asociadas a la ventilacion mecanica

Monitorización de la función respiratoria: curvas de presión, volumen y flujo

Las curvas de funcion respiratoria son la representacion grafica de los cambios de volumen, presion o flujo durante el ciclo respiratorio. Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, presion- tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra (curvas de flujo- volumen y de volumen-presion). Las curvas de funcion respiratoria permiten analizar la fisiopatologia en un paciente determinado, detectar cambios en el estado clinico, optimizar la estrategia ventilatoria, valorar la respuesta al tratamiento, facilitar la comodidad del paciente, evitar complicaciones y yatrogenia, evaluar el curso de la retirada de la ventilacion mecanica y ayudar a establecer un pronostico. En la practica clinica, las curvas permiten evidenciar la presencia de fugas aereas, sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la via aerea, sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire, detectar la presencia de volumenes espiratorios anomalos, advertir la presencia de secreciones en la via aerea o agua en el circuito, indicar cual puede ser la PEEP optima, y evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar

Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar

Los accidentes son la causa mas frecuente de muerte en ninos por encima del ano de edad. Las causas mas importantes de muerte por accidente son los accidentes de trafico, el ahogamiento, las lesiones intencionadas, las quemaduras y las caidas. La reanimacion cardiopulmonar es una parte mas del conjunto de acciones de estabilizacion inicial en un nino con traumatismo. La parada cardiorrespiratoria en los primeros minutos despues del accidente, ocurre generalmente por obstruccion de la via aerea o mala ventilacion, perdida masiva de sangre o lesion cerebral grave, y tiene muy mal pronostico. La parada en las horas siguientes al traumatismo esta generalmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertension intracraneal o alteraciones hidroelectroliticas. La primera respuesta ante el traumatismo, tiene tres componentes: proteger (valoracion del escenario y establecimiento de medidas de seguridad), alarmar (activacion del sistema de emergencias) y socorrer (atencion inicial al traumatismo). La atencion inicial al traumatismo se divide en reconocimiento primario y secundario. El reconocimiento primario incluye los siguientes pasos secuenciales: A. control cervical, alerta y via aerea; B: respiracion; C: circulacion y control de la hemorragia; D: disfuncion neurologica, y E: exposicion. El reconocimiento secundario consiste en la evaluacion del accidentado mediante la anamnesis, exploracion fisica ordenada desde la cabeza a las extremidades y practica de examenes complementarios. Durante la atencion al traumatismo se pueden precisar algunas maniobras especificas que no suelen ser necesarias en otras situaciones de emergencia como son maniobras de extraccion y movilizacion, control cervical mediante inmovilizacion cervical bimanual y colocacion del collarin cervical y retirada del casco. Si durante la asistencia inicial al traumatismo ocurre una parada cardiorrespiratoria las maniobras de reanimacion cardiopulmonar se realizaran de forma inmediata adaptandose a las caracteristicas especificas del nino traumatizado.

Retirada de la asistencia respiratoria

La retirada de la VM define el proceso que permite el paso de VM a ventilacion espontanea. Se trata de un proceso que puede ocupar una porcion significativa de la duracion total de la VM y cuyo exito o fracaso tiene implicaciones de gran trascendencia para el paciente. Para asegurar al maximo su exito es preciso evaluar minuciosamente al paciente mediante: valoracion de los requisitos para la extubacion, tanto clinicos como de soporte ventilatorio; realizacion de una prueba preextubacion y la evaluacion de los indicadores pronosticos del exito o fracaso de la extubacion. La valoracion preextubacion pasa generalmente por una prueba de respiracion espontanea en tubo en T o bien con CPAP con presion de soporte, sin que ninguno de los dos metodos haya demostrado superioridad sobre el otro. El mejor indicador pronostico del exito de la extubacion es la valoracion clinica del esfuerzo respiratorio del paciente. Por ultimo, una vez llevada a cabo la retirada del soporte ventilatorio puede ser necesario tratar sus complicaciones o, incluso, reinstaurar la VM.

P.51. Terapia corticoidea en el manejo de la insuficiencia respiratoria por neumonía necrosante en la enfermedad granulomatosa crónica

Introduccion La enfermedad granulomatosa cronica (EGC) es una entidad poco frecuente enmarcada dentro de los trastornos del metabolismo oxidativo de granulocitos y monocitos. Los leucocitos de estos pacientes muestran una disminucion en la produccion de peroxido de hidrogeno que conduce a una mayor incidencia de infecciones por germenes catalasa positiva. De manera caracteristica estos pacientes muestran reacciones inflamatorias muy intensas a pesar de un apropiado tratamiento antibiotico. Presentamos el caso de un paciente con EGG e insuficiencia respiratoria aguda severa secundaria a neumonia necrosante que experimento una respuesta favorable al tratamiento antibiotico apropiado y a la corticoterapia. Observaciones clinicas Nino de 14 anos diagnosticado a los 4 anos de EGC tras neumonia necrosante bilateral por Rhodococcus equi que requirio neumectomia derecha, ingresa en UCIP por insuficiencia respiratoria aguda tras realizacion de PAAF guiada por TC en contexto de neumonia de 20 dias de evolucion con refractariedad al tratamiento antibiotico. Previo al ingreso en UCIP el paciente recibe tratamiento antibiotico con cloxacilina, rifampicina, cefotaxima y voriconazol. Los cultivos realizados en muestras de lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial y hemoculivos son negativos. A su ingreso en UCIP destaca dificultad respiratoria severa con necesidades de oxigenoterapia suplementaria elevadas (FiO2 50 %), crepitantes en base izquierda y soplo tubarico. La radiografia de torax pone de manifiesto una neumonia que afecta a todo el lobulo inferior izquierdo (LII). Ante el empeoramiento progresivo en los parametros de oxigenacion y ventilacion se inicia ventilacion mecanica no invasiva, inicialmente bien tolerada pero que precisa proceder a la intubacion traqueal a las pocas horas. Se realiza biopsia pulmonar a cielo abierto produciendose empeoramiento en parametros de oxigenacion (PO2/FiO2: 74; IO: 25,6; pH: 7,26; PCO2: 66 mmHg) por lo que se inicia ventilacion de alta frecuencia (VAFO). Se cambia pauta antibiotica iniciando meropenem, amikacina, cotrimoxazol, linezolid, anfotericina B liposomal y azitromicina manteniendose el tratamiento con voriconazol. Los hallazgos anatomopatologicos son compatibles con neumonia necrosante sin evidencia de germenes. En los cultivos de las muestras de biopsia pulmonar se identifica un bacilo gramnegativo no fermentador sensible a meropenem y amikacina. Ante la falta de respuesta clinica se decide iniciar tratamiento con metilprednisolona (2 mg/kg/dia). El paciente presenta una mejoria clinico-radiologica progresiva permitiendo retirar VAFO a los 4 dias y la extubacion a las 48 h despues de rertirar la VAFO. Posteriormente el paciente se mantiene con oxigenoterapia suplementaria en canulas nasales a minimos flujos manteniendose normooxigenado y con gasometrias dentro de la normalidad. A los 11 dias del ingreso el paciente es trasladado a planta de hospitalizacion. Conclusiones La utilizacion de metilprednisolona en forma de pulsos asociado a un tratamiento antibiotico apropiado parece una estrategia beneficiosa en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes afectados de EGC y neumonia.