V. Barrios Alonso

Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca en las consultas de Atención Primaria y de Cardiología en España

Objetivo del estudio Analizar los resultados referentes a los pacientes con insuficiencia cardiaca del estudio CARDIOTENS 99, un estudio transversal de la hipertension arterial asociada a patologia cardiovascular realizado sobre 32.051 pacientes atendidos en consultas de Cardiologia y de Atencion Primaria. Metodos Se incluyeron prospectivamente los datos demograficos, clinicos, de presion arterial y terapeuticos de todos los pacientes atendidos en un mismo dia por 1.159 medicos (21% cardiologos; 79% de Atencion Primaria). Resultados El 4% del total de 32.051 pacientes tenia insuficiencia cardiaca, representando el 23% de los pacientes con cardiopatia. La edad media fue de 70,8±6,7 anos; 53% mujeres. La hipertension fue el factor de riesgo mas frecuente, apareciendo en el 71% de los pacientes con insuficiencia cardiaca. La hipertension fue mas frecuente en Atencion Primaria (76% frente a 63%; p 0,05). Los farmacos mas usados fueron los diureticos (63%). El 44% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tomaba un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina y el 14% tomaban bloqueadores beta. Solo el 19% de los hipertensos con insuficiencia cardiaca tenian la presion arterial sistolica bien controlada segun las directrices internacionales ( Conclusiones La insuficiencia cardiaca se asocia con gran frecuencia con la hipertension arterial. La mayoria de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen un control inadecuado de la presion arterial. En los pacientes atendidos por cardiologos es mas frecuente la cardiopatia isquemica como causa de insuficiencia cardiaca que en los pacientes de Atencion Primaria, donde la causa principal es la hipertension. El empleo de los farmacos recomendados en insuficiencia cardiaca es, en general, muy escaso.

Conducta del médico de atención primaria ante el mal control de la hipertensión arterial. Estudio PRESCAP 2010

INTRODUCTION There is a need for more information on therapeutic inertia in blood pressure (BP) treatment. The purpose of this study was to determine the therapeutic behaviour and associated factors of Primary Care (PC) physicians on uncontrolled hypertensive patients. PATIENTS AND METHODS Cross-sectional multicentre study of patients with hypertension attending Spanish PC centres. Data was collected from patients (social-demographics, clinical status and treatment), as well as data from physicians (medical practice, background and therapeutic behaviour) were collected. Uncontrolled BP was considered when average BP values where ≥140/90mmHg. RESULTS A total of 12,961 patients (52.0% women) were included. The mean age was 66.3 (SD 11.4) years, and mean number of years from diagnosis of hypertension was 9.1 (6.7) years. Almost two-thirds (62.4%) of the patients were taking a combined blood pressure treatment, (44.2% with two drugs and 18.2% with three drugs, or more). An uncontrolled BP was observed in 38.9% (95% CI: 38.1-39.7) of patients. Treatment was changed by physicians in 41.8% (95% CI: 40.4-43.2) out of 5,036 uncontrolled patients. Adding another drug was the most frequent behaviour (55.6%). The physicians perception of good BP control in uncontrolled patients, together with the presence of combined blood pressure treatment, were the two variables most strongly associated with therapeutic inertia. CONCLUSIONS The Spanish PC Physician modified antihypertensive treatment in only 4 out of 10 uncontrolled patients. The physicians perception of good BP control was the variable most strongly associated with therapeutic inertia.

Perfil clínico de una población hipercolesterolémica española y diferencias entre sexos. Estudio LIPYCARE

Introduccion El estudio LIPYCARE es un registro epidemiologico multicentrico espanol disenado para conocer las caracteristicas clinicas y analiticas y evaluar las diferencias entre sexos de una poblacion hipercolesterolemica (colesterol total serico >240 mg/dl y/o colesterol lipoproteina de baja densidad >160 mg/dl, sin tratamiento hipolipemiante) que acude a la consulta de Atencion Primaria. Material y metodos Se incluyeron 3.424 pacientes por muestreo consecutivo, con una edad media de 58,1±10,5 anos; el 52,7 % mujeres. Resultados Las cifras medias de lipidos fueron: colesterol total, 288,4±32,1 mg/dl; colesterol ligado a lipoproteina de baja densidad, 190,2 ± 37,2; colesterol ligado a lipoproteina de alta densidad, 50,4 ± 14,5; trigliceridos, 171,4 ± 65,4 mg/dl. El 67,4 % presentaron al menos otro factor de riesgo asociado; la hipertension arterial fue el factor de riesgo mas prevalente (48 %), seguido de la edad (43,4 % eran varones >55 anos o mujeres >65). Un 28 % de los sujetos presentaba ya enfermedad cardiovascular, siendo la cardiopatia isquemica la mas frecuente (9,3 %). El riesgo coronario medio de la poblacion sin enfermedad cardiovascular segun diferentes tablas de Framingham fue alrededor del 20 %, siendo mayor en los varones (27,6 % frente a 13,5 %). Segun las tablas de Framingham clasicas, el 39,8 % de la poblacion eran de riesgo bajo ( 30%). Las cifras de presion arterial, colesterol total y colesterol ligado a lipoproteina de baja densidad fueron similares en ambos sexos, mientras que el colesterol ligado a lipoproteina de alta densidad fue significativamente superior en las mujeres. Ademas, las mujeres fueron mas anosas, presentaban menos habitos toxicos (tabaquismo, alcohol) y mayor indice de masa corporal. La prevalencia de cardiopatia isquemica fue superior en varones (12,6 % frente a 5,7 %). Discusion Se puede observar que los valores lipidicos en esta poblacion muestra cifras elevadas de colesterol ligado a lipoproteina de alta densidad y valores de colesterol total y de colesterol ligado a lipoproteina de baja densidad no excesivamente altos. Se demuestra la presencia muy frecuente de otros factores de riesgo asociados, principalmente hipertension arterial. La distribucion de factores de riesgo muestra diferencias importantes entre sexos, de forma similar a las observadas en poblacion normolipemica. El riesgo coronario medio de esta poblacion calculado por las tablas de Framingham fue moderado- alto, pero casi la mitad de los sujetos (45,1 %) eran de riesgo alto o muy alto, lo que puede tener importantes implicaciones terapeuticas.

Control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular en práctica clínica de atención primaria en las diferentes comunidades autónomas. Estudio PAULA

AIMS To determine the differences between regions in the level of control of patients with non-valvular atrial fibrillation treated with vitamin K antagonists, included in the PAULA study. METHODS Observational, and coss-sectional/retrospective study, including 139 Primary Care physicians from 99 Health Care centres in all autonomous communities (except La Rioja). Anticoagulation control was defined as the time in therapeutic range assessed by either the direct method (poor control <60%), or the Rosendaal method (poor control <65%). RESULTS A total of 1,524 patients were included. Small differences in baseline characteristics of the patients were observed. Differences in the percentage of time in therapeutic range were observed, according to the Rosendaal method (mean 69.0±17.7%), from 78.1%±16.6 (Basque Country) to 61.5±14% (Balearic Islands), by the direct method (mean 63.2±17.9%) from 73.6%±16.6 (Basque Country) to 57.5±15.7% (Extremadura). When comparing regions, in those where the Primary Care physicians assumed full control without restrictions on prescription, the percentage of time in therapeutic range by the direct method was 63.89 vs. 60.95% in those with restrictions (p=.006), by Rosendaal method, 69.39% compared with 67.68% (p=.1036). CONCLUSIONS There are significant differences in the level of control between some regions are still inadequate. Regions in which the Primary Care physicians assumed the management of anticoagulation and without restrictions, time in therapeutic range was somewhat higher, and showed a favourable trend for better control. These findings may have clinical implications, and deserve consideration and specific analysis.

Prevención de la enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos: ¿qué hay de nuevo?

La diabetes mellitus (DM) constituye un problema socio--sanitario de primera magnitud que afecta en la actualidad a una poblacion superior a los 200 millones de personas en todo el mundo. Es una enfermedad cronica, de rapido crecimiento, responsable de trastornos neurologicos, vasculares y microvasculares. Segun recomiendan las guias de practica clinica, la estrategia terapeutica en prevencion primaria en la DM se debe de realizar sobre la base de un enfoque integral y multifactorial. El impacto del tratamiento integral en el paciente diabetico ya ha sido valorado en algun estudio, en el que se ha observado que el tratamiento conjunto de la DM, hipertension arterial (HTA) e hiperlipidemia, con objetivos de control estrictos y la administracion de acido acetilsalicilico, reduce significativamente las complicaciones vasculares de la enfermedad. Un reciente estudio muestra que una estrategia antihipertensiva basada en la combinacion fija de perindopril-indapamida, comparada con placebo, consigue una reduccion significativa de eventos cardiovasculares en una poblacion diabetica de alto riesgo cardiovascular ya tratada con otros farmacos para su DM, HTA, dislipidemia y/o enfermedad cardiovascular.

Indicaciones de rivaroxabán en diferentes situaciones clínicas

Resumen Rivaroxaban es un inhibidor oral directo y altamente selectivo del factor Xa de la coagulacion. Los principales resultados del ROCKET-AF mostraron que en pacientes de alto riesgo con fibrilacion auricular no valvular, rivaroxaban fue no inferior a la warfarina en la prevencion del ictus o embolia sistemica, pero con un menor riesgo de intracraneales, fatales y en organo critico. Rivaroxaban ha demostrado ser eficaz y seguro en pacientes con insuficiencia renal, en pacientes ancianos, asi como en aquellos con cardiopatia isquemica o ictus previo. Rivaroxaban se toma una sola vez al dia. En comparacion con los otros nuevos anticoagulantes orales (ACO), rivaroxaban puede proporcionar un mejor cumplimiento y adherencia al tratamiento y, en consecuencia, reducir el riesgo de ictus durante el seguimiento. Ademas, las interacciones con otros farmacos son escasas. Esto, junto con que es de una sola toma diaria, hace que rivaroxaban suponga una excelente alternativa para la prevencion de los episodios tromboembolicos en los pacientes polimedicados con fibrilacion auricular. En este manuscrito se revisa la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de rivaroxaban en los pacientes con fibrilacion auricular en diferentes escenarios clinicos.

Aplicación práctica de la lectura computarizada del electrocardiograma

El electrocardiograma (ECG) continua siendo en el momento actual la exploracion complementaria inicial e imprescindible en el paciente hipertenso. Es especialmente trascendente para el diagnostico de la cardiopatia hipertensiva en todas sus vertientes, como son la hipertrofia ventricular izquierda, la cardiopatia isquemica y los trastornos del ritmo. Sin embargo, la correcta lectura del ECG del paciente hipertenso, a pesar de ser una actividad diaria, sigue siendo un reto para la mayoria de los medicos. Por ello desde finales del siglo pasado se han desarrollado programas informaticos que incorporados a los equipos de electrocardiografia puedan ayudar al medico en la interpretacion del ECG. El rendimiento y la precision de los diferentes programas han demostrado ser muy aceptables y en muchas ocasiones con una exactitud equivalente a la lectura realizada por expertos. La digitalizacion del ECG es especialmente interesante cuando, como en la mayoria de los casos, no se dispone de la opinion del experto en electrocardiografia, porque disminuye la carga de trabajo, reduce la variabilidad interintraobservador y, lo que es mas importante, contribuye a mejorar la precision diagnostica. Ademas se ha mostrado extraordinariamente util para poder aplicar en la practica clinica los nuevos criterios electrocardiograficos descritos en los ultimos anos, y en especial los referidos a hipertrofia ventricular izquierda. Por ello, la lectura computarizada del ECG se presenta como una herramienta con un gran potencial presente y futuro porque, ademas de las ventajas que aporta su aplicacion a la practica diaria, puede desde el campo de la investigacion aportar nueva informacion de gran importancia para el pronostico y tratamiento del paciente hipertenso.

ARA II en insuficiencia cardíaca crónica. Coincidencias y divergencias. ¿Efecto de clase?

Si bien se puede sugerir que los inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina (IECA) quizas presentan un cierto efecto de clase en cuanto a los beneficios observados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca cronica, no parece razonable que se pueda asumir lo mismo en el caso de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). Solo con tres de los 7 ARA II comercializados actualmente en nuestro pais se han realizado hasta la fecha estudios de morbimortalidad en insuficiencia cardiaca cronica: losartan (ELITE II), valsartan (Val-HeFT) y candesartan (CHARM). Los tres estudios han demostrado la utilidad de estos farmacos, aunque con diferentes matices. En este comentario clinico revisamos las evidencias disponibles, resaltando que efectos podrian ser comunes a todos los ARA II, como la prevencion de diabetes o de fibrilacion auricular y que efectos pueden ser atribuidos solo a algunos de estos, al menos hasta ahora. No obstante, nueva informacion de los estudios ya finalizados y algunos ensayos clinicos aun en marcha pueden ayudarnos a conocer mas y mejor sobre los efectos de los ARA II en esta patologia.

La protección cardíaca como estrategia prioritaria de prevención cardiovascular en hipertensión arterial

Las complicaciones cardiacas son la principal causa de morbilidad y mortalidad relacionada con la hipertension arterial (HTA) en nuestro medio y conllevan unas consecuencias humanas y sociosanitarias de primera magnitud. Si bien en las ultimas decadas ha disminuido la incidencia del accidente cerebrovascular agudo (ACVA), no ha ocurrido con la misma intensidad para las complicaciones cardiacas, probablemente debido a su origen multifactorial. Y como elemento nuclear de la afeccion cardiaca se encuentra la hipertrofia ventricular izquierda, principal responsable etiologico de la cardiopatia hipertensiva, que incluye la insuficiencia cardiaca, la cardiopatia isquemica, las arritmias y la muerte subita. En consecuencia, la magnitud, la diversidad etiologica, la vulnerabilidad y las implicaciones sociosanitarias otorgan a la intervencion sobre la proteccion cardiaca un papel prioritario en el manejo de la HTA y sus complicaciones.

Papel de los ARA-II en el tratamiento de la hipertensión arterial. De la evidencia a la práctica clínica

Numerosas evidencias han mostrado el papel deletereo de angiotensina II en la lesion organica del paciente hipertenso. Asi, el bloqueo del sistema renina-angiotensina se ha mostrado muy util en la proteccion cardiovascular. Estudios en diabeticos con microalbuminuria (IRMA II) o nefropatia (RENAAL, IDNT) han demostrado la utilidad de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en la proteccion cardiovascular del diabetico. Tres grandes estudios han analizado la utilidad de ARA-II en la hipertension: LIFE, SCOPE y VALUE. Hay que destacar que, hasta el momento, LIFE es el unico estudio en que un farmaco antihipertensivo (ARA-II) se ha mostrado superior a otro (bloqueador beta) en terminos de reduccion de morbimortalidad, y los beneficios se han debido sobre todo a una significativa reduccion del riesgo de ictus. El estudio SCOPE pudo tambien sugerir un cierto efecto protector de los ARA-II frente a eventos cerebrovasculares. Por ultimo, VALUE ha destacado la relevancia de un adecuado y rapido control tensional en los hipertensos de alto riesgo pero, ademas, ha confirmado la utilidad de los ARA-II en aspectos que pueden ser muy importantes en la hipertension, como la prevencion de la diabetes. Con la informacion actualmente disponible, los ARA-II se muestran como farmacos antihipertensivos muy utiles, no solo por su buena eficacia y excelente tolerabilidad, sino tambien por ofrecer efectos beneficiosos mas alla de la propia reduccion tensional.