Eugenio Rodríguez S

Trasplante renal en pediatría: una década de experiencia multicéntrica

El trasplante renal en pediatria representa la modalidad optima de manejo de la insuficiencia renal cronica, ya que permite recuperar en diversos grados las severas complicaciones propias de la uremia, especialmente el retraso del crecimiento. Objetivo: Evaluar los resultados del trasplante renal pediatrico en 3 centros hospitalarios del pais, en un periodo de 10 anos (1989-1999). Pacientes y Metodo: Evaluacion retrospectiva de los trasplantes renales en base a un protocolo comun, efectuados en los hospitales Exequiel Gonzalez Cortes, Luis Calvo Mackenna y San Juan de Dios, entre julio de 1989 y julio de 1999. Se analizaron 3 grupos de variables: un primer grupo de tipo descriptivo para variables demograficas; un segundo grupo para analizar el crecimiento desde el periodo de recien nacido hasta el ultimo ano de seguimiento, y un tercer grupo que analizo aspectos con relacion al trasplante, en especial la inmunosupresion, las complicaciones y la funcion del injerto por periodos anuales. Las variables continuas fueron expresadas como promedio ± desviacion estandar, el crecimiento como puntaje Z, la funcion renal se grafico como el inverso de creatinina en plasma, y al igual que la evaluacion del rechazo agudo en relacion al tipo de donante vivo o cadaver, se analizo con la prueba de chi2 de Pearson. El analisis de la funcion renal en relacion a los tiempos de isquemia tibia y fria se evaluo por el test t de Student, y la sobrevida a 1, 3 y 5 anos para el injerto y pacientes se estudio por la curva de Kaplan Meier. Se considero significativo un p < 5%. Resultados: Se realizaron 98 trasplantes en 92 pacientes, edad 10,9 + 3,2 anos, rango 2 a 17; las 3 patologias mas importantes causantes de la insuficiencia renal que llevo al trasplante fueron la nefropatia del reflujo, las displasias o hipoplasias renales, y la glomerulonefritis cronica. El crecimiento mostro una caida de un Z ¾0,6 al nacer a ¾2,14 al inicio de la dialisis (p < 0,05), y a ¾2,57 al momento del trasplante (p < 0,05). A los 3 anos postrasplante el Z fue de ¾2,38 , y a los 5 anos ¾2,93. La sobrevida actuarial de los pacientes a 1, 3 y 5 anos fue de 97,8 / 95,2 y 92,6 respectivamente para los trasplantes donante vivo, y de 92,6 / 92,6 y 92,6 en los mismos plazos para los trasplantes donante cadaver. La sobrevida del injerto fue de 89, 78 y 71% a 1, 3 y 5 anos para donante vivo, y de 84, 76 y 70% respectivamente para donante cadaver. Entre las causas de perdida del injerto destacan el abandono del tratamiento en 8 casos, la trombosis de los vasos renales en 6, el rechazo cronico en 4 y el rechazo agudo en 3 trasplantes. Las causas de fallecimiento en los 4 pacientes de la serie fueron una septicemia en 2 casos, una bronconeumonia por CMV en 1, y la ruptura de arteria renal en 1 caso. Conclusiones: Este reporte confirma que el trasplante renal pediatrico puede ser realizado en nuestro medio con aceptable morbilidad, baja mortalidad y con una sobrevida del injerto semejante a reportes internacionales

Síndrome hemolítico urémico en Chile: presentación clínica, evolución y factores pronósticos

A cohort of 587 patients aged 2 to 8 years, 48% males, wasanalyzed. Ninety two percent had diarrhea. At the moment of diagnosis, anuria was observed in39% of the patients, hypertension in 45% and seizures in 17%. Forty two percent required renalreplacement therapy (RRT) and peritoneal dialysis was used in the majority of cases (78%). The mostfrequently isolated etiological agent was Escherichia coli. Mortality rate was 2.9% in the acute phaseof the disease and there was a positive correlation between mortality and anuria, seizures, whiteblood cell count (WCC) >20.000/mm

Síndrome hemolítico urémico en Santiago de Chile: Evolución de la función renal y factores pronósticos

Introduccion: El Sindrome Hemolitico Uremico (SHU) se caracteriza por falla renal aguda, anemia hemolitica microangiopatica y trombocitopenia; es la causa mas frecuente de insuficiencia renal aguda en la infancia. Objetivo: a) Describir las caracteristicas actuales del cuadro inicial de SHU en nuestro medio y comparar con lo descrito anteriormente; b) Describir la evolucion a 1 ano plazo y evaluar posibles factores pronosticos de funcion renal. Sujetos y Metodos: Se estudiaron variables demograficas, presentacion clinica, examenes bioquimicos y hematologicos, en 374 pacientes con SHU diagnosticados entre Enero 1990 a Diciempe 2002 en 9 hospitales de la Region Metropolitana; se evaluo ademas funcion renal al ano de seguimiento en una muestra de 213 pacientes y se identificaron factores pronosticos de insuficiencia renal cronica y mortalidad utilizando el analisis de regresion logistica. Resultados: Se analizaron 374 pacientes, 50,5% mujeres, 65,5% de la Region Metropolitana, edad promedio 1,5 ± 1,4 anos (0,2 a 8); 91% presento diarrea, 31% ocurrio en verano, al ingreso 57% presento anuria, 43,3% hipertension arterial y convulsiones 23%. Al alta 28% persistia hipertenso. Las terapias de sustitucion renal utilizadas fueron: dialisis peritoneal (50%), hemodiafiltracion (6%) y hemodialisis (3%); recibio plasmaferesis 1%. Se aislo agente etiologico en 17%, siendo en 69% E. coli enterohemorragica. La mortalidad fue de 2,7%, siendo la causa principal la falla organica multiple. En el seguimiento al ano: 80% mantuvo funcion renal normal, 14% presento deterioro de la funcion renal, 6% proteinuria y 4% hipertension. Se encontro significativo como factor pronostico de dano renal: hipertension arterial (p < 0,0001), necesidad de peritoneodialisis y hemodialisis (p: 0,001, p: 0,0015 respectivamente), anuria (p: 0,005) y convulsiones (p: 0,01). Se correlaciono con mortalidad en la etapa aguda: convulsiones, requerimiento de hemodiafiltracion y plasmaferesis, (p < 0,0001, p: 0,0001 y p < 0,0001 respectivamente). Conclusiones: a) La presentacion clinica de SHU no ha variado en los ultimos 36 anos; b) ha habido una disminucion importante de la mortalidad en la etapa aguda; c) la presencia de hipertension, necesidad de dialisis, anuria y compromiso neurologico fueron factores que se asociaron a mayor morbilidad al ano de seguimiento

Retiro precoz de esteroides en la inmunosupresión del trasplante renal pediátrico

Prospective study in pediatric patients older than 1 year and low immunological risk. Group A (n=28): steroids in decreasing doses until day 7 post Tx, tacrolimus (FK) and micophenolate mofetil(MMF). Group B (n =28) control: steroids, cyclosporine and azathioprine or steroids, FK and MMF. Inboth groups the induction therapy included basiliximab. Anthropometric and biochemical variables(renal function, lipid profile, hematological, blood glucose and acid-base equilibrium), acute rejectionand CMV infection, were evaluated. Mean values and variations for continuous variables werecalculated at months 1, 6, 12 and 18.

Dosis de diálisis, nutrición y crecimiento en diálisis peritoneal pediátrica

Twenty patients, aged 1 monthto 14 years, 13 males, were followed for 6-12 months, with monthly measurements of weight/age andheight/age Z score; plasma creatinine, BUN, protein and albumin and urine and dialysate ureanitrogen, creatinine, protein and albumin. Minimum total Kt/V was 2.1. Dialysis dose (Kt/V), ProteinEquivalent of Urea Nitrogen Appearence (PNA), Protein Catabolic Rate (PCR) and Nitrogen Balance(NB) were calculated. To identify the variable(s) associated to growth, the Tree Classification Model(CART) Enterprise Miner 8.1 was applied.

Esteroides en días alternos en trasplante renal pediátrico

El severo retraso de talla es una de las complicaciones de la insuficiencia renal cronica que mas afectan la normal integracion escolar y social del nino uremico. Este se prolonga al periodo postrasplante renal, en parte por el uso permanente de esteroides. Objetivo: Evaluar el efecto de la terapia esteroidal en dias alternos sobre el crecimiento del paciente pediatrico trasplantado renal, en comparacion con el uso de prednisona en dosis diaria. Pacientes y Metodo: Los pacientes trasplantados renales menores de 15 anos, al momento del trasplante, que durante el primer ano de trasplante mantuvieron una creatinina < 1,5 mg/dl y no sufrieron episodios de rechazo agudo, fueron traspasados a prednisona en dias alternos (grupo 1), manteniendo el resto del tratamiento inmunosupresor sin modificacion. Ellos fueron comparados en su crecimiento (Z talla/edad), velocidad de crecimiento (delta Z) y funcion renal (inverso de la creatininemia) en un seguimiento de 4 anos, con un grupo control de similares caracteristicas en edad y funcion renal (grupo 2), en tratamiento esteroidal diario y con igual tratamiento inmunosupresor. La dosis de prednisona al ano de trasplante vario entre 0,12 y 0,16 mg/kg/dia, y fue aumentada al doble al pasar a prednisona en dias alternos. Para el analisis estadistico se uso t de Student para muestras pareadas para el crecimiento, y analisis de regresion lineal simple para la funcion renal. Se considero significativo un p < 0,05. Resultados: El grupo 1 reunio a 13 pacientes, 4 varones, edad promedio 10,3 + 2,9 anos. El grupo 2 fueron 28 pacientes, 15 varones, edad promedio 9,9 + 2,3 anos (pns). El puntaje Z T/E promedio del 1o al 5o ano postrasplante, 4 anos de seguimiento, fue -2,27 vs -2,24, -2,09 vs -2,14, -2,21 vs-2,41, -1,85 vs -2,68 (p < 0,05), y -2,03 vs -3,12 (p < 0,05) para los grupos 1 y 2 respectivamente. El delta Z promedio anual fue de +0,045 y -0,111 para el grupo 1 y 2 respectivamente (p < 0,05). No se observo diferencias en la funcion renal de los 2 grupos durante su seguimiento. Conclusion: Existe una diferencia favorable en el crecimiento, sin afectar la funcion del injerto, en los pacientes pediatricos trasplantados renales tratados con esteroides en dias alternos

Las disfunciones miccionales en la infancia

La disfuncion miccional representa aquel trastorno en el llene o vaciado de la vejiga, cuyo origen puede ser neurogenico, miogenico o funcional, no siempre sintomatico, con o sin traduccion anatomica, y cuyo diagnostico y enfrentamiento terapeutico ha sufrido cambios radicales en el ultimo decenio. En los casos de un origen en que se pueda confirmar una causa organica, hablamos de vejiga neurogenica, y en aquellos casos en que no es posible asociar la enfermedad vesical con una etiologia objetiva, hablamos de vejiga neurogenica no neurogenica. Las disrafias raquimedulares, las malformaciones uro-genito-intestinales, los traumatismos, tumores e infecciones del sistema nervioso central entre otros, son las principales causas de vejiga neurogenica en pediatria. El manejo adecuado y precoz de esta patologia evitara el dano renal subsecuente, con las implicancias que presenta el compromiso de la funcion renal y su evolucion a la insuficiencia renal cronica. En el caso de las disfunciones vesicales sin origen organico, estas suelen pesquisarse por signos o sintomas como urge-incontinencia, enuresis, infecciones urinarias, vulvovaginitis recurrente etc, y el pediatra debe saber reconocerlas oportunamente para evitar el dano nefrourologico avanzado e irreversible, propio de un diagnostico tardio. El objetivo de la presente revision es dar a conocer los nuevos avances en el diagnostico de la disfuncion miccional, especialmente a nivel de los estudios urodinamicos y opciones terapeuticas, tanto en lo referente a medicamentos como a ejercicios kinesicos o estimulacion electrica del piso pelviano, denominado Biofeedback, en las disfunciones miccionales neurogenicas y no neurogenicas, a fin de prevenir o detener el dano renal cronico y preservar la calidad de vida del paciente pediatrico

Evaluación de la diálisis peritoneal crónica mediante el modelo de cinética de urea

El modelo de Cinetica de Urea es ampliamente usado en pacientes en dialisis peritoneal (DP) y Hemodialisis (HD) para el monitoreo del procedimiento, al igual que como indice pronostico. Su aplicacion se realiza a traves del calculo de la dosis de dialisis (Kt/V), y el Equivalente proteico de la Aparicion de Nitrogeno Ureico (PNA), sin embargo, el valor optimo de estas variables en pediatria no se conoce. Objetivo: Evaluar los valores y la correlacion entre Kt/V e indices nutricionales en poblacion pediatrica en DP. Pacientes y Metodo: Se estudio en forma prospectiva y controlada por un periodo de 6-12 meses a 20 pacientes en DP. Se controlo mensualmente el nitrogeno ureico, creatinina, proteina y albumina en plasma, dializado y orina 24 hrs. Se calculo Kt/V, Velocidad de Catabolismo Proteico (VCP), PNA, y Balance Nitrogenado (BN) en esos mismos periodos. La Ingesta Diaria proteica (IDP) fue indicada segun RDA y controlada mensualmente por nutricionista. Los resultados se expresan como promedio y desviacion estandar, comparando las variables por t de student, y calculando su correlacion por ANOVA para medidas repetidas. Se considero significativo un p < 0,05. Resultados: 20 pacientes, 15 varones, edad 5,1 ± 4,7 anos, fueron incluidos. La IDP fue de 3,52 ± 1,1 g/kgldia, el Kt/Vurea total y residual fue de 3,41 ± 1,35 y 1,69 ± 1,46 respectivamente, la VCP fue de 0,84 ± 0,33, y el Balance Nitrogenado fue de 1,37 ± 0,4 gr/kg/dia. El PNA fue de 1,38 ± 0,40, con una correlacion positiva con IDP, VCP y Kt/V total (p < 0,001). El Kt/V total mostro una correlacion positiva con VCP (p < 0,001), y PNA (p < 0,001), pero no con NB (p = 0,23) ni DPI (p = 0,21). Se encontro una correlacion negativa entre bicarbonato plasmatico y todas las variables de cinetica de urea (p < 0,001). Conclusion: Los valores de Kt/V y PNA promedio en nuestro grupo son mayores a los comunicados para poblaciones adultas en DP. La fuerte correlacion entre Kt/V vs VCP y PNA no fue demostrada para Kt/V vs IDP y BN, sugiriendo que dicha correlacion pudiese ser resultado de una asociacion matematica entre esos parametros. La correlacion negativa entre bicarbonato y la cinetica de urea sugiere un impacto negativo de la acidosis en la condicion nutricional de nuestros pacientes

Hemodiálisis crónica en niños

: The clinical features of eight patients, four females, aged 4 to 15 years under chronic hemodialysis for terminal renal failure (creatinine clearance 10 ml.min.1,73 m2 or less) are reported. Initial diseases were Alport syndrome, systemic lupus erythematosus, chronic glomerulonephritis (n = 2), bilateral polycystic kidney, prune belly syndrome and reflux nephropathy (n = 2). Distal vascular approach by means of arteriovenous fistulas was preferred for these patients and the kinetic urea model was used to evaluate the performance of the procedure. Patients required nine to twelve hours of hemodialysis per week for optimal results. Mean weight decreases of 1 to 3 kg and reductions in blood urea nitrogen and serum potassium of 40 mg.dl and 2,5 mEq.1, respectively, were observed. The main complications of hemodialysis were the disequilibrium syndrome, infections at the site of insertion of the arteriovenous fistulae and congestive heart failure. Three patients were submitted to renal transplantation with live donors homografts: one died and the other two remain alive but under chronic hemodialysis. Five children are attending school regularly, and two of them are waiting a kidney donor for transplantation. Despite encouraging results chronic hemodialysis in children constitutes only primary supportive therapy prior to renal transplantation.

Comportamiento de parámetros dialíticos y nutricionales en peritoneo diálisis pediátrica

El manejo de pacientes pediatricos en dialisis peritoneal requiere la vigilancia continua de la dosis de dialisis y el apoyo nutricional, para lograr el mejor crecimiento y desarrollo posibles en el nino uremico. Para esto se requiere medir una serie de variables dialiticas y nutricionales que permitiran un ajuste continuo de nuestra terapia. Objetivos: 1) conocer el valor de diferentes parametros dialiticos y nutricionales en ninos en dialisis peritoneal cronica, 2) calcular la dosis de dialisis (Kt/V), la velocidad de catabolismo proteico (VCP), el Equivalente de la Aparicion de Nitrogeno Ureico (PNA), el Balance nitrogenado, el test de Equilibrio Peritoneal (PET) y 3) calcular la correlacion entre ellas. Pacientes y Metodo: Se evaluo en forma prospectiva 15 ninos en dialisis peritoneal cronica, realizando 59 mediciones en 6 meses de seguimiento. Se controlo mensualmente las variables clinicas: peso, talla, superficie corporal, volumen urinario y volumen de dializado de 24 hrs; se midio en plasma, orina y dializado en forma simultanea: creatinina, proteina, albumina y nitrogeno ureico; y estudio acido base y electrolitos en plasma. Se mantuvo un aporte proteico calorico segun recomendaciones RDA (Recommended Dietary Allowances), y se calculo el Kt/Vurea peritoneal y residual mensual, el PET cada 6 meses, y la VCP, Balance Nitrogenado y PNA mensuales. Resultados: El Kt/V urea promedio residual y total fue de 1,49 ± 1 y 3,41 ± 0,86 respectivamente. Se demostro una correlacion positiva entre el Kt/V y la depuracion de creatinina residual (p < 0,05). El PET al inicio y fin del estudio para D/Pcreatinina hora 4 fue 0,78 ± 0,01 y 0,74 ± 0,13 respectivamente (p = n.s.), y para el D4/D0 glucosa los valores fueron 0,35 ± 0,11 y 0,34 ± 0,08 (p = n.s.). La ingesta diaria proteica fue de 3,32 ± 1,05 y el catabolismo proteico 1,32 ± 0,47 gr/kg/dia, con un Balance Nitrogenado de + 2,0 gr/kg/dia, y un PNAn de 0,94 ± 0,33. El Kt/V residual y total se correlacionaron significativamente con el PNAn, y se encontro una correlacion significativa pero negativa entre ingesta proteica y bicarbonato plasmatico (p < 0,05). Conclusion: Las variables estudiadas muestran un balance proteico positivo y un Kt/V superior a las recomendaciones para adultos, sugiriendo que mayor dosis de dialisis se asocia a mejores indicadores nutricionales. La correlacion negativa entre bicarbonato en plasma e ingesta proteica sugiere una relacion entre el aporte proteico y acidosis, lo cual requiere una cuidadosa supervision.