A. Concha Torre

Insuficiencia renal aguda en niños críticamente enfermos. Estudio preliminar

Objetivo Describir las caracteristicas de la insuficiencia renal aguda (IRA) en el nino criticamente enfermo y desarrollar un protocolo de estudio multicentrico Metodos Se realizo un estudio prospectivo, descriptivo, desarrollado en cuatro unidades de cuidados intensivos pediatricos (UCIP) durante 5 meses, analizando los datos epidemiologicos, clinicos y analiticos de todos los ninos ingresados con IRA, con edades comprendidas entre 7 dias y 16 anos, excluyendo recien nacidos prematuros Resultados Hubo 16 episodios de IRA en 14 pacientes, con edad de 50 49 meses (media desviacion estandar), el 62,5% varones. La incidencia fue del 2,5% de los pacientes ingresados en la UCIP. La patologia primaria mas frecuente fue la nefrourologica (50%) seguida de la cardiaca (31%). Los factores principales de riesgo de IRA fueron la hipovolemia (44%) y la hipotension (37%). Tenian antecedentes de cirugia 6 pacientes (37,5%), cuatro cirugia cardiaca, un trasplante renal y una cirugia urologica. Durante el tratamiento se utilizo furosemida en 13 casos (nueve en perfusion), inotropicos en nueve y depuracion extrarrenal en 12. El 94% presentaron alguna complicacion medica y el 81% alguna disfuncion organica. La estancia en la UCIP fue de 21 21 dias. La probabilidad de muerte calculada por el Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM) fue de 14 8%. Fallecieron 5 pacientes (36% de los pacientes y 31,2% de los episodios de IRA) Conclusiones La incidencia de IRA en los ninos criticamente enfermos es baja, pero con elevada mortalidad y larga estancia en la UCIP. La causa de mortalidad no fue la insuficiencia renal, sino el fallo multiorganico

Asistencia a los niños críticamente enfermos en Asturias: características y efectividad

Objetivo Describir la labor asistencial llevada a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos del Hospital Central de Asturias en sus primeros 5 anos de funcionamiento y analizar la efectividad de los cuidados administrados. Metodos Se analizaron de forma prospectiva las caracteristicas de los pacientes criticamente enfermos desde 1996 hasta 2000. La efectividad se estimo mediante la razon entre la mortalidad observada y la mortalidad esperada, calculada segun el valor del Pediatric Risk of Mortality score a las 24 h del ingreso. Resultados Los pacientes criticamente enfermos presentaron una edad mediana de 38 meses y una estancia media de 6,8 dias. El 40% fueron trasladados desde otros hospitales de Asturias y Leon. Las enfermedades mas prevalentes fueron las respiratorias, traumatologicas, neurologicas e infecciosas, con una mortalidad global del 4,3%. Se observo un aumento en la gravedad de los pacientes a lo largo de los anos, con el consiguiente incremento de la estancia media y del uso de canalizaciones venosas centrales y ventilacion mecanica. La efectividad global fue satisfactoria, y fallecieron el 42% de los pacientes esperados por su gravedad. La efectividad fue alta entre los pacientes mas graves y en las enfermedades respiratorias, metabolicas y posquirurgicas, pero baja en los pacientes de menor riesgo y en los procesos hematologicos y digestivos. Se observo una tendencia a mejorar la efectividad con los anos. Conclusiones Los estudios analiticos de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediatricos son instrumentos utiles para evaluar la efectividad de cada centro y planificar su desarrollo.

Muerte encefálica y donación en población infantil

Antecedentes La muerte encefalica es el cese irreversible de las funciones de las estructuras neurologicas intracraneales y se acepta como la muerte del individuo. El objetivo del presente estudio es describir las caracteristicas de los donantes pediatricos en el Hospital Central de Asturias desde octubre de 1995 a octubre de 2002 Metodos Estudio retrospectivo y descriptivo de los ninos fallecidos, donantes potenciales, en la unidad de cuidados intensivos pediatrica (UCIP) Resultados De un total de 43 fallecidos, 15 de ellos (34,9 %) fueron diagnosticados de muerte encefalica. En 4 casos no se realizo donacion (uno por negacion familiar, dos por sepsis y uno por tumor cerebral). El diagnostico de muerte encefalica se baso en la exploracion clinica y el electroencefalograma. En 3 casos se realizo ademas eco-Doppler transcraneal y en 9 gammagrafia cerebral con hexametilpropilenaminaoxima marcado con 99mTc (99mTc-HMPAO). La edad media de los donantes fue 8,1 anos (limites, 13 meses-15 anos), observandose una relacion varon:mujer de 3:1. Las causas de muerte fueron politraumatismo en 6 casos, hemorragia cerebral en tres, cardiopatia en dos, un caso de fulguracion por rayo, una cetoacidosis diabetica, un caso de sepsis y un shock hipovolemico. Entre el ingreso y la muerte encefalica pasaron una mediana de 1,4 dias (limites, 3 h-12 dias). Entre la muerte encefalica y la donacion de organos el tiempo de mantenimiento fue 8,4 h (limites, 6–13 h). Las complicaciones mas frecuentes tras la muerte encefalica fueron: diabetes insipida en el 90,9% de los casos, hiperglucemia en el 54,5 % e hipopotasemia en el 45,4 %. El 72,7 % precisaron apoyo inotropico durante el mantenimiento Conclusiones Mas de un tercio de los fallecidos corresponden a muertes encefalicas y, de ellas, la mayor parte son donantes. La causa mas frecuente de muerte encefalica fueron los politraumatismos. La coordinacion con el equipo de trasplantes y la formacion del personal medico son fundamentales para conseguir un alto porcentaje de donaciones

Trombosis y obstrucción asociadas a vías venosas centrales. Incidencia y factores de riesgo

OBJECTIVE To analyse the incidence of thrombosis and obstruction associated with central venous lines (CVL) inserted in critically ill children, and to determine their risk factors. DESIGN Prospective observational study in a Pediatric Intensive Care Unit in a University Hospital. MATERIAL AND METHOD An analysis was made of 825 CVL placed in 546 patients. Age, gender, weight, type of catheter (lines, size, and brand), final location of the catheter, mechanical ventilation, type of sedation and analgesia used, initial failure by the doctor to perform CVL catheterization, number of attempts, CVL indication, admission diagnosis, emergency or scheduled procedure, and delayed mechanical complications (DMC). Risk factors for these complications were determined by a multiple regression analysis. RESULTS A total of 52 cases of DMC, 42 cases of obstruction, and 10 of thrombosis were registered. Obstruction and thrombosis rates were 4.96 and 1.18 per 100 CVL, respectively. The only risk factor independently linked to obstruction was the duration of the CVL (OR 1.05; 95% CI; 1.00-1.10). The number of lines with thrombosis (OR 4.88; 95% CI; 1.26-18.0), as well as parenteral nutrition (OR 4.17; 95% CI; 1.06-16.31) was statistically significant according to bivariate analysis. However, no risk factors for thrombosis were found in the multivariate analysis. CONCLUSIONS Obstruction and thrombosis of CVL inserted in a Pediatric Intensive Care Unit are relatively common complications. CVL duration is an independent risk factor for any line obstruction.

Uso de la urocinasa en trombosis secundarias a la cateterización de la vena femoral en niños

Los cuadros de trombosis venosas en ninos son una rara patologia que esta aumentando su incidencia como consecuencia del progreso y la modernizacion de las tecnicas de monitorizacion invasiva, dentro de nuestras UCI pediatricas. Debido a las escasas referencias clinicas sobre el uso de fibrinoliticos en esta edad, las recomendaciones terapeuticas han de ser, en gran medida, extrapoladas de estudios sobre pacientes adultos. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento con urocinasa (UK), en 4 ninos con trombosis venosa profunda secundaria a cateteres venosos centrales (CVC). En todos los casos la UK fue eficaz, requiriendo una minima monitorizacion y careciendo de efectos secundarios importantes, en su mayoria, autolimitados a la duracion del tratamiento.

Carta al EditorAcidosis láctica por salbutamol en un niño con crisis asmática graveLactic acidosis secondary to inhaled salbutamol in children with acute severe asthma

La acidosis láctica se presenta generalmente en pacientes graves con hipoxia o disminución de la perfusión tisular. Asimismo, el uso de ciertos fármacos, entre ellos el salbutamol, puede ocasionar incremento del ácido láctico con o sin acidosis. Los mecanismos por los que los agonistas b2 incrementan los valores de ácido láctico no están claros, aunque parecen debidos a su capacidad para estimular la glucólisis, la lipólisis y para inhibir la conversión de piruvato a acetilcoenzima A. Se han descrito casos de acidosis láctica en adultos con crisis asmáticas graves; sin embargo, en niños, las publicaciones son escasas. Presentamos el caso de un niño con una crisis asmática grave que presentó acidosis láctica, probablemente secundaria a la administración de salbutamol. Se trata de un adolescente de 13 años y 90 kg de peso con antecedentes de asma sin tratamiento de fondo. Acude por dificultad respiratoria de varias horas de evolución sin que hubiera recibido broncodilatadores previamente. Se constata una crisis asmática grave con taquipnea y retracción costal marcadas, y se inicia tratamiento con nebulizaciones de salbutamol (15mg en la primera hora) y bromuro de ipratropio (500 mg/h) asociados a metilprednisolona por vı́a intravenosa (60mg). Transcurrida 1 h de tratamiento, se realiza gasometrı́a venosa (tabla 1) que muestra acidosis metabólica con hiperlactacidemia. Ante la escasa mejorı́a clı́nica se decide el ingreso hospitalario y se mantiene tratamiento broncodilatador (salbutamol y bromuro de ipratropio) horario. Tras 4 h de ingreso, se mantiene el trabajo respiratorio, la taquipnea y la taquicardia, con saturación de oxı́geno del 92% y con fracción inspiratoria de oxı́geno (FiO2) del 35%. La radiografı́a de tórax presenta hiperinsuflación sin condensación neumónica, atelectasia o escape aéreo. La gasometrı́a muestra empeoramiento de la acidosis láctica.

Acidosis láctica por salbutamol en un niño con crisis asmática grave

La acidosis láctica se presenta generalmente en pacientes graves con hipoxia o disminución de la perfusión tisular. Asimismo, el uso de ciertos fármacos, entre ellos el salbutamol, puede ocasionar incremento del ácido láctico con o sin acidosis. Los mecanismos por los que los agonistas b2 incrementan los valores de ácido láctico no están claros, aunque parecen debidos a su capacidad para estimular la glucólisis, la lipólisis y para inhibir la conversión de piruvato a acetilcoenzima A. Se han descrito casos de acidosis láctica en adultos con crisis asmáticas graves; sin embargo, en niños, las publicaciones son escasas. Presentamos el caso de un niño con una crisis asmática grave que presentó acidosis láctica, probablemente secundaria a la administración de salbutamol. Se trata de un adolescente de 13 años y 90 kg de peso con antecedentes de asma sin tratamiento de fondo. Acude por dificultad respiratoria de varias horas de evolución sin que hubiera recibido broncodilatadores previamente. Se constata una crisis asmática grave con taquipnea y retracción costal marcadas, y se inicia tratamiento con nebulizaciones de salbutamol (15mg en la primera hora) y bromuro de ipratropio (500 mg/h) asociados a metilprednisolona por vı́a intravenosa (60mg). Transcurrida 1 h de tratamiento, se realiza gasometrı́a venosa (tabla 1) que muestra acidosis metabólica con hiperlactacidemia. Ante la escasa mejorı́a clı́nica se decide el ingreso hospitalario y se mantiene tratamiento broncodilatador (salbutamol y bromuro de ipratropio) horario. Tras 4 h de ingreso, se mantiene el trabajo respiratorio, la taquipnea y la taquicardia, con saturación de oxı́geno del 92% y con fracción inspiratoria de oxı́geno (FiO2) del 35%. La radiografı́a de tórax presenta hiperinsuflación sin condensación neumónica, atelectasia o escape aéreo. La gasometrı́a muestra empeoramiento de la acidosis láctica.

Asistencia al paciente politraumatizado. Realidad actual desde la perspectiva de las unidades de cuidados intensivos

Objetivos Conocer la realidad de la asistencia a los pacientes traumaticos en Espana. Material y metodos Se parte de los resultados de una encuesta a las 43 unidades de cuidados intensivos pediatricos (UCIP) acreditadas. Se preguntaba sobre la existencia de protocolos, programas y registro de traumaticos, quien era el responsable, si se impartian cursos de formacion, la casuistica, la edad y sus recursos humanos y materiales. Resultados Contestaron 24 unidades. En el 66 % el intensivista es el responsable de la asistencia, el 59 % no dispone de cursos de formacion y el 62 % registro de trauma. Los pacientes traumaticos representaron como media el 11 % del total de ingresos y la edad comprendia mayoritariamente hasta los 14 anos. El anestesista realiza guardias de presencia fisica en el 100 %, el radiologo y traumatologo en el 91 % y el neurocirujano en el 66 %. El cirujano pediatrico en el 50%. El resto de especialidades quirurgicas y medicas estan mayoritariamente de guardia localizada. El 87 % tiene registro de presion intracraneal, el 54 % saturacion de la yugular, el 50 % electroencefalograma continuo y ecografia Doppler transcraneal las 24 h. El 100 % dispone de tomografia computarizada y ecografia las 24 h, resonancia magnetica ecocardiografia en el 44 % y arteriografia en el 42%. Conclusion Se deduce que en Espana se ha optado por desarrollar equipos pediatricos en el marco de hospitales generales y liderados por el intensivista pediatrico. Se observa en algunos centros una carencia de recursos tecnicos y materiales por lo que cabria definir cuales son los minimos imprescindibles para acreditar un hospital como receptor de ninos traumaticos. Se aprecia una falta de programas de formacion en esta materia que deberia llevar a organizar cursos en este sentido.

Hepatomegalia y hemangiomas cutáneos

CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una lactante de mes y medio de edad que sufre en su domicilio un episodio aparentemente letal, con apnea y cianosis, tras la toma del biberón. Como antecedentes personales destacaba un reflujo gastroesofágico, por lo que recibía fórmula antirreflujo. A su llegada a urgencias mostraba mala coloración de piel y mucosas, con frecuencia cardíaca de 160 lat./min, presión arterial de 90/45 mmHg y buena perfusión periférica. Presentaba una saturación transcutánea de oxígeno del 99 %, con oxígeno en gafas nasales a 2 l/min, con fases de respiración superficial y sin taquipnea. En la auscultación cardiopulmonar se apreciaba un soplo vibratorio II/VI y roncus diseminados. El abdomen era globuloso, muy distendido y con hepatomegalia de 5-6 cm. Mostraba un exantema petequial generalizado, puntiforme, de predominio en abdomen y destacaba un angioma fresa en región occipital de cuero cabelludo (fig. 1). Ante la sospecha de sepsis se administran 100 ml de suero fisiológico, cefotaxima y se decide su ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. En las pruebas complementarias realizadas al ingreso destacaba leucocitosis (20,3 × 109/l) con linfocitosis, hemoglobina 1,19 mMol/l (7,7 g/dl) y 435.000 plaquetas/L, con estudio de coagulación normal. En la bioquímica presentaba una glucosa de 10,1 mmol/l (182 mg/dl), GOT 40 U/l, GPT 14 U/l con urea, creatinina e iones normales. La proteína C reactiva (PCR) era menor de 5 mg/l y en la gasometría venosa mostraba acidosis metabólica (pH, 7,18; pCO2, 5,44 kPa [40,8 mmHg]; pO2, 5,18 kPa [38,9 mmHg]; bicarbonato, 15 mEq/l; exceso de bases, –12,2l). En la radiografía de abdomen (fig. 2) se apreciaba compromiso pulmonar por compresión abdominal. Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal donde se apreció gran hepatomegalia con múltiples nódulos sólidos que afectaban prácticamente a la totalidad del parénquima hepático. Se efectuó una resonancia magnética (RM) que mostraba múltiples nódulos en parénquima hepático de morfología redondeada con realce inicialmente periférico tras la administración de contraste y con tendencia a la confluencia y homogeneización en secuencias posteriores (fig. 3).

Utilización de catéteres multilumen de acceso periférico como alternativa a las vías centrales

Antecedentes En la ultima decada han aparecido alternativas a las vias centrales en ninos graves. Los cateteres multilumen se utilizan clasicamente mediante canalizacion venosa central, no existiendo experiencia en su uso como via central de acceso periferico (VCAP). Pacientes y metodos Estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en cuidados intensivos pediatricos en los ultimos 3 anos en los que fue colocada una VCAP utilizando un cateter de 4 F, 2 luces y 30 cm. Resultados Se incluyeron 22 VCAP canalizadas en 22 ninos (edad media, 8,35 anos; limites, 1,7-13,8). La duracion media fue 7,2 dias. El 90% se canalizo en venas antecubitales. Se utilizaron para administrar antibioticos (59%), otros farmacos (81%), nutricion parenteral (50%) y transfusiones (9%). En 8 pacientes se monitorizo la presion venosa central. Se observaron complicaciones en 5 pacientes (22%): tres flebitis, una obstruccion y una infeccion de la puerta de entrada del cateter. No hubo diferencias significativas respecto a las complicaciones encontradas en 298 vias centrales canalizadas en la unidad durante el mismo periodo de tiempo. Comentarios Los cateteres multilumen colocados como VCAP constituyen una alternativa en el tratamiento del paciente critico.