Benjamin Kuntz

Gesundheitliche Ungleichheitin verschiedenen Lebensphasen

Thema von Public Health und Gesundheitspolitik. Mittlerweile belegen zahlreiche Studien, dass die Angehörigen sozial benachteiligter Bevölkerungsgruppen häufiger von chronischen Krankheiten und Beschwerden betroffen sind, ihre eigene Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität schlechter einschätzen und zu einem größeren Anteil vorzeitig sterben als die Angehörigen sozial besser gestellter Bevölkerungsgruppen. Der vorliegende Bericht fasst den aktuellen Forschungsund Erkenntnisstand zusammen und ergänzt diesen um eine lebensphasenspezifische Betrachtung der gesundheitlichen Ungleichheit, die vom Kindesund Jugendalter über das junge und mittlere Erwachsenenalter bis hin zum höheren Lebensalter reicht. Die Ergebnisse verweisen darauf, dass die gesundheitliche Ungleichheit über den gesamten Lebensverlauf stark ausgeprägt ist und Maßnahmen, die auf eine Stärkung der gesundheitlichen Chancengleichheit zielen, lebensphasenspezifisch ausgerichtet und umgesetzt werden sollten. GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG DES BUNDES GEMEINSAM GETRAGEN VON RKI UND DESTATIS

Zeitliche Entwicklung des Absatzes von Tabakwarenin Deutschland

Mit den Daten der Tabaksteuerstatistik des Statistischen Bundesamtes wird die zeitliche Entwicklung des Absatzes unterschiedlicher Tabakwaren analysiert. Im Jahr 2016 lag der Pro-Kopf-Verbrauch von in Deutschland versteuerten Tabakwaren bei 918 Fertigzigaretten, 37 Zigarren/Zigarillos, 308 Gramm Feinschnitt (entspricht 462 Zigaretten) sowie 31 Gramm (Wasser-)pfeifentabak. Von 1991 bis 2016 ist der Absatz von Fertigzigaretten um fast die Hälfte zurückgegangen, der Absatz von Feinschnitt ist hingegen um rund zwei Drittel gestiegen. Wird die Menge an Feinschnitt als Zigarettenäquivalent (Annahme: 1 Kilogramm Feinschnitt entspricht 1.500 Zigaretten) zu den Fertigzigaretten hinzugezählt, ist der Absatz von Zigaretten seit 1991 insgesamt um ein Drittel gesunken. Vieles spricht dafür, dass die im Rahmen einer verstärkten Tabakkontrollpolitik umgesetzten Maßnahmen wie Steuererhöhungen und Rauchverbote zu der rückläufigen Entwicklung des Tabakwarenabsatzes beigetragen haben. TABAK · ZIGARETTEN · RAUCHEN · TREND · TABAKSTEUERSTATISTIK Einleitung Rauchen gefährdet die Gesundheit und erhöht das Risiko für schwerwiegende Krankheiten und vorzeitige Sterblichkeit [1, 2]. Daher besteht ein wesentliches Ziel der Gesundheitspolitik darin, den Tabakkonsum in der Bevölkerung zu verringern [3, 4]. Für die Planung und Evaluation von Maßnahmen der Tabakprävention und Tabakkontrollpolitik sind aussagekräftige und regelmäßig erhobene Daten zur Verbreitung des Tabakkonsums in der Bevölkerung von großer Bedeutung [3, 5]. Um Aussagen über die Verbreitung des Tabakkonsums treffen zu können, werden in der Regel repräsentative Bevölkerungsbefragungen herangezogen (siehe auch Fact sheet Rauchen in Deutschland basierend auf Daten aus GEDA 2014/2015-EHIS in dieser Ausgabe des Journal of Health Monitoring). Die vorliegenden Studien zeigen, dass der Anteil der Raucherinnen und Raucher in Deutschland in den letzten Jahren zurückgegangen ist, besonders deutlich bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, bei Männern insgesamt stärker als bei Frauen [5 – 10]. Neben Bevölkerungsbefragungen können auch die Daten der Tabaksteuerstatistik des Statistischen Bundesamtes zur Abschätzung des Tabakkonsums genutzt werden. Diese geben Auskunft über den Absatz und die Preise der verschiedenen Tabakprodukte sowie die Konsumentenausgaben und Steuereinnahmen. Die Tabaksteuer ist nach der Energiesteuer die ertragAutorin und Autoren: Benjamin Kuntz, Johannes Zeiher, Cornelia Lange, Thomas Lampert Journal of Health Monitoring · 2017 2(2) DOI 10.17886/RKI-GBE-2017-033 Robert Koch-Institut, Berlin Journal of Health Monitoring Zeitliche Entwicklung des Absatzes von Tabakwaren in Deutschland Journal of Health Monitoring 2017 2(2) 83 FACT SHEET lichen Entwicklung ihres Absatzes in Deutschland für den Zeitraum von 1991 bis 2016 getroffen. Die Menge an abgesetzten Fertigzigaretten und Zigarren bzw. Zigarillos wird zum einen als Stückzahl in Milliarden, die Menge an abgesetztem Feinschnitt und Pfeifentabak in Tonnen angegeben (Abbildung 1). Zum anderen werden für Zigaretten sowie Zigarren und Zigarillos Stückzahlen je Einwohner, für Feinschnitt und Pfeifentabak Gramm je Einwohner ausgewiesen (Pro-Kopf-Verbrauch) (Tabelle 1). Um den Gesamtverbrauch von Zigaretten widerzuspiegeln, wird auf Grundlage der Annahme, dass ein Kilogramm Feinschnitt der Menge von 1.500 Fertigzigaretten entspricht, der Feinschnittverbrauch zusätzlich als Zigarettenäquivalent umgerechnet und zu dem Verbrauch von Fertigzigaretten hinzugezählt [15, 16]. Ergebnisse und Einordnung Nach Angaben der Tabaksteuerstatistik wurden in Deutschland im Jahr 2016 rund 112,8 Milliarden Zigaretten abgesetzt. Diese setzen sich zusammen aus 75,0 Mrd. Fertigzigaretten und 25.188 Tonnen Feinschnitt (Abbildung 1) [11]. Die Menge entspricht einem durchschnittlichen Verbrauch je Einwohner von 918 Fertigzigaretten und 462 aus Feinschnitt hergestellten Zigaretten (308 Gramm Feinschnitt pro Einwohner) (Tabelle 1). Der Verbrauch von Zigarren und Zigarillos belief sich auf 3,0 Mrd. Stück (37 Stück je Einwohner). Zudem wurden 2.521 Tonnen Pfeifentabak abgesetzt (31 Gramm je Einwohner) (Abbildung 1, Tabelle 1). Im Zeitraum von 1991 bis 2002 war der Absatz von Fertigzigaretten und Feinschnitt, die gemessen am Gesamtverbrauch von Tabakwaren den weitaus reichste Verbrauchsteuer in Deutschland. Im Jahr 2016 hat der Staat 14,1 Mrd. Euro an Tabaksteuern eingenommen [11]. Den Einnahmen aus der Tabaksteuer stehen jedoch hohe volkswirtschaftliche Kosten des Tabakkonsums gegenüber. Die direkten Kosten für die Versorgung von Krankheiten und Gesundheitsproblemen, die auf das Rauchen zurückgehen, belaufen sich aktuellen Schätzungen zufolge auf 25,4 Mrd. Euro jährlich. Berücksichtigt man die indirekten Kosten, die durch Erwerbsunfähigkeit, Frühberentung und vorzeitige Todesfälle verursacht werden, ist sogar von gesamtwirtschaftlichen Kosten in Höhe von 79,1 Mrd. Euro pro Jahr auszugehen [1, 12]. Indikator Die im Folgenden aufbereiteten Daten stammen aus der Tabaksteuerstatistik des Statistischen Bundesamtes [11, 13, 14]. Die Erhebungsinhalte und -merkmale ergeben sich aus dem Tabaksteuergesetz. Erhebungsgrundlage der Tabaksteuerstatistik sind die Steueranmeldungen (Steuerzeichenbestellungen bzw. -rückgaben) der Hersteller und Importeure von Tabakwaren. Die Daten der Steueranmeldungen werden von der Zentralen Steuerzeichenstelle in Bünde aufbereitet und dem Statistischen Bundesamt zur Darstellung und Veröffentlichung für allgemeine Zwecke übermittelt. Die Tabaksteuerstatistik liefert quartalsweise und jährlich Informationen zur in Deutschland versteuerten Menge an (1) Fertigzigaretten, (2) Zigarren und Zigarillos, (3) Feinschnitt sowie (4) Pfeifentabak (inklusive Wasserpfeifentabak). Im Folgenden werden getrennt für diese vier unterschiedlichen Tabakwaren Aussagen zur zeitIm Jahr 2016 wurden in Deutschland etwa 112,8 Milliarden Zigaretten (inkl. Feinschnitt) abgesetzt, das sind pro Kopf rund 1.380 Zigaretten. Journal of Health Monitoring Zeitliche Entwicklung des Absatzes von Tabakwaren in Deutschland Journal of Health Monitoring 2017 2(2) 84 FACT SHEET Jahr Fertigzigaretten Zigarren/ Zigarillos Feinschnitt (-zigaretten) Pfeifentabak Stück je Einwohner Stück je Einwohner Gramm (Stück **) je Einwohner Gramm je Einwohner 1991 1.831 17 190 (285) 16 1992 1.627 16 243 (365) 15 1993 1.578 14 149 (224) 15 1994 1.646 17 139 (209) 14 1995 1.654 13 137 (206) 13 1996 1.664 17 136 (204) 13 1997 1.678 19 142 (213) 13 1998 1.687 24 148 (222) 12 1999 1.770 28 154 (231) 12 2000 1.699 31 155 (233) 11 2001 1.731 31 168 (252) 11 2002 1.760 37 188 (282) 1

Gesundheitliche Ungleichheit in Deutschland und im internationalenVergleich: Zeitliche Entwicklungen und Trends

Die sozialepidemiologische Forschung und die Gesundheitsberichterstattung haben inzwischen überzeugend belegt, dass Personen mit niedrigem im Vergleich zu denjenigen mit höherem sozioökonomischen Status von vielen Krankheiten, Beschwerden und Funktionseinschränkungen verstärkt betroffen sind und zu einem größeren Anteil vorzeitig sterben. Als Gründe hierfür werden unter anderem stärkere Belastungen am Arbeitsplatz, in der Wohnumgebung und im familiären und sozialen Umfeld diskutiert. Daneben dürften soziale Unterschiede im Gesundheitsverhalten sowie in den verfügbaren sozialen und personalen Ressourcen, die zum Beispiel bei der Bewältigung von Anforderungen und Belastungen zum Tragen kommen, eine Rolle spielen. Aus Sicht von Public Health und Gesundheitspolitik stellt die Verringerung dieser gesundheitlichen Ungleichheit ein wichtiges Ziel dar. Erkenntnisse über zeitliche Entwicklungen und Trends der gesundheitlichen Ungleichheit können dazu beitragen, auf neue oder sich verfestigende Problemlagen und damit auch auf mögliche Zielgruppen und Settings für Interventionen hinzuweisen. Außerdem stellen sie eine Voraussetzung für die Bewertung und Erfolgskontrolle umgesetzter politischer Maßnahmen und Programme dar. Vor diesem Hintergrund geht die vorliegende Übersichtsarbeit der Frage nach, wie sich die gesundheitliche Ungleichheit in Deutschland über die letzten 20 bis 30 Jahre entwickelt hat und ordnet die Ergebnisse in den internationalen Forschungsstand ein. GESUNDHEITLICHE UNGLEICHHEIT · SOZIOÖKONOMISCHER STATUS · TRENDANALYSEN · GESUNDHEITSMONITORING

Social inequalities in health of children and adolescents in Germany. Results of the cross-sectional KiGGS Wave 2 study

The close link between socioeconomic status (SES) and health can already be observed in childhood and adolescence. Although the vast majority of children and adolescents grow up healthily in Germany, social inequalities in health exist. The results of the second wave of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS Wave 2) demonstrate that children and adolescents with a low SES have a poorer level of general health and face health constraints more frequently than their peers with a higher SES. Social inequalities in mental health are significantly more profound than in the 12-month prevalence of bronchial asthma and allergic rhinitis. The odds of being affected by mental health problems or attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) were 2.8 to 4.4 times higher for children and adolescents with a low SES compared to their peers with a high SES. Therefore, in order to enable all children and adolescents to grow up healthily, health promotion and disease prevention measures need to be put in place early in a child’s life and need to be tailored to the needs of particular target groups. SOCIOECONOMIC STATUS · PHYSICAL HEALTH · MENTAL HEALTH · HEALTH MONITORING · KIGGS

Die allgemeine Gesundheit von Kindern und Jugendlichen inDeutschland – Querschnittergebnisse aus KiGGS Welle 2 und Trends

In KiGGS Welle 2 schätzen Eltern den allgemeinen Gesundheitszustand ihrer 3bis 17-jährigen Kinder zu 95,7 % als sehr gut oder gut ein. Dieser Anteil ist in allen Altersgruppen höher als bei der KiGGS-Basiserhebung. Der Anteil von Kindern, für die eine sehr gute Gesundheit angegeben wird, ist in der Altersgruppe der 3bis 6-Jährigen am höchsten und sinkt mit zunehmendem Alter. Bei 14bis 17-Jährigen liegt der Anteil der Mädchen mit sehr guter Gesundheit deutlich unter dem der Jungen. Weiterhin besteht ein ausgeprägter sozialer Gradient: Der Anteil der Eltern, die die allgemeine Gesundheit ihrer Kinder als sehr gut oder gut einstufen, ist umso größer, je höher der Sozialstatus der jeweiligen Familie ist. Dieses Ergebnis verdeutlicht die Notwendigkeit gesamtgesellschaftlicher Strategien zur Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten sowie den Bedarf an zielgruppenspezifischen Angeboten der Prävention und Gesundheitsförderung. ALLGEMEINER GESUNDHEITSZUSTAND · KINDER UND JUGENDLICHE · SUBJEKTIVE GESUNDHEIT · GESUNDHEITSMONITORING

Messung des sozioökonomischen Status und des subjektivensozialen Status in KiGGS Welle 2

Der Beitrag beschreibt die Messung des sozioökonomischen Status (SES) und des subjektiven sozialen Status (SSS) in der aktuellen Datenerhebung der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS Welle 2), die in den Jahren 2014 bis 2017 durchgeführt wurde. Der mehrdimensionale SES-Index wird als Punktsummenscore auf Basis von Angaben der Eltern zu ihrer Schulbildung und beruflichen Qualifikation, zu ihrer beruflichen Stellung und zum Netto-Äquivalenzeinkommen berechnet. Der SSS wird in der Altersgruppe der 11bis 17-Jährigen mithilfe einer deutschen Version der MacArthur Scale für das Jugendalter erfasst. Um die Verwendung der beiden Instrumente zu demonstrieren, werden exemplarisch Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen dem SES-Index beziehungsweise dem SSS und dem allgemeinen Gesundheitszustand von 3bis 17-jährigen beziehungsweise 11bis 17-jährigen Kindern und Jugendlichen berichtet. Insgesamt bewerten mehr als 95 % der Eltern den allgemeinen Gesundheitszustand ihrer Kinder als sehr gut oder gut. Die Analysen verdeutlichen jedoch, dass Kinder und Jugendliche mit niedrigem SES beziehungsweise SSS deutlich häufiger einen mittelmäßigen, schlechten oder sehr schlechten Gesundheitszustand aufweisen als Gleichaltrige mit hohem SES beziehungsweise SSS. Anhand beider Instrumente können auch bei wechselseitiger statistischer Kontrolle jeweils eigenständige Zusammenhänge mit dem allgemeinen Gesundheitszustand der Kinder und Jugendlichen aufgezeigt werden. Dies spricht dafür, in Studien zur Kinderund Jugendgesundheit neben dem SES-Index auch den SSS zu betrachten. Auf diese Weise können zusätzliche Aspekte der sozioökonomischen Verhältnisse der Familien berücksichtigt werden. SOZIOÖKONOMISCHER STATUS · SUBJEKTIVER SOZIALER STATUS · METHODEN · GESUNDHEITSMONITORING · KIGGS

Rauchen in der Schwangerschaft – Querschnittergebnisse ausKiGGS Welle 2 und Trends

Das mütterliche Rauchen während der Schwangerschaft stellt für die Entwicklung des ungeborenen Kindes ein erhebliches Risiko dar. Den Daten aus KiGGS Welle 2 zufolge haben 10,9 % der Mütter von 0bis 6-jährigen Kindern während der Schwangerschaft geraucht. Mütter, die bei der Geburt ihres Kindes jünger als 25 Jahre alt waren, rauchten dabei rund zweibis dreimal so häufig wie ältere Mütter. Zudem zeigt sich ein deutlich ausgeprägter sozialer Gradient: Je höher der sozioökonomische Status, desto geringer ist der Anteil der Kinder, deren Mutter während der Schwangerschaft geraucht hat. Der Vergleich mit den Daten der KiGGS-Basiserhebung zeigt, dass der Anteil der Mütter, die während der Schwangerschaft geraucht haben, von 19,9 % auf 10,9 % gesunken ist. Damit stehen die KiGGS-Ergebnisse im Einklang mit den Daten der Perinatalerhebung, die ebenfalls belegen, dass der Anteil der Schwangeren, die rauchen, seit Mitte der 1990er Jahre deutlich zurückgegangen ist. MÜTTERLICHES RAUCHEN · TABAK · SCHWANGERSCHAFT · GESUNDHEITSMONITORING · KIGGS Hintergrund Das mütterliche Rauchen während der Schwangerschaft stellt für die Entwicklung des ungeborenen Kindes ein erhebliches Risiko dar [1–3]. Schwangerschaftskomplikationen wie Fehl-, Frühund Totgeburten treten bei Raucherinnen vermehrt auf. Die im Tabakrauch enthaltenen Schadstoffe gelangen über die Plazenta in den Blutkreislauf des Ungeborenen, beeinträchtigen dessen Sauerstoffversorgung und hemmen so zentrale Wachstumsund Reifungsprozesse. Daher sind Neugeborene rauchender Mütter im Durchschnitt sowohl kleiner als auch leichter und weisen bei der Geburt einen geringeren Kopfumfang auf als Kinder von Nichtraucherinnen [4]. Das Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft begünstigt das Auftreten angeborener Fehlbildungen [5] und ist zudem ein zentraler Risikofaktor für den plötzlichen Kindstod [6]. Darüber hinaus erhöht es auch langfristig das Risiko für zahlreiche Krankheiten und Entwicklungsstörungen der Kinder, darunter Asthma [7], Mittelohrentzündungen [8], Übergewicht [9] und Verhaltensauffälligkeiten [10]. Ein Rauchstopp vor oder während der Schwangerschaft kann das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen und negative gesundheitliche Auswirkungen für Mutter und Kind deutlich reduzieren [11]. Aus Public-Health-Sicht kommt der Tabakprävention und -entwöhnung bei Schwangeren und Frauen im gebärfähigen Alter daher ein hoher Stellenwert zu [12]. Das im Rahmen des nationalen Gesundheitszieleprozesses entwickelte und im Jahr 2015 aktualisierte Gesundheitsziel „Tabakkonsum reduzieren“ verfolgt als eines von fünf Teilzielen die Verringerung des mütterlichen Rauchens Journal of Health Monitoring · 2018 3(1) DOI 10.17886/RKI-GBE-2018-009 Robert Koch-Institut, Berlin Benjamin Kuntz, Johannes Zeiher, Anne Starker, Franziska Prütz, Thomas Lampert Robert Koch-Institut, Berlin Abteilung für Epidemiologie und Gesundheits-

Rauchverhalten von Kindern und Jugendlichen in Deutschland –Querschnittergebnisse aus KiGGS Welle 2 und Trends

Das Rauchverhalten im Jugendalter ist von besonderem Interesse, da hier meist die Weichen für den Tabakkonsum im späteren Leben gestellt werden. Laut aktuellen Daten der KiGGS Welle 2 rauchen 7,4 % der 11bis 17-jährigen Mädchen und 7,0 % der gleichaltrigen Jungen zumindest gelegentlich. Mit zunehmendem Alter steigt der Anteil der Kinder und Jugendlichen, die rauchen. Heranwachsende mit hohem sozioökonomischen Status rauchen seltener als Gleichaltrige aus der mittleren beziehungsweise niedrigen Statusgruppe. Seit Beginn der KiGGS-Studie (2003 – 2006) ist der Anteil der 11bis 17-Jährigen, die rauchen, von 21,4 % auf 12,4 % (2009 – 2012) und schließlich auf 7,2 % (2014 – 2017) zurückgegangen. Bei der Tabakpräventionspolitik in Deutschland besteht – trotz dieser beachtlichen Fortschritte – noch Verbesserungspotenzial, zum Beispiel im Hinblick auf Besteuerung oder Werbeverbote. RAUCHEN · TABAKKONSUM · ZIGARETTEN · GESUNDHEITSMONITORING · KIGGS Hintergrund Trotz eines in fast allen Industrienationen rückläufigen Trends beim Tabakkonsum ist das Rauchen nach wie vor die führende Ursache vorzeitiger Sterblichkeit [1]. Weltweit konsumiert rund ein Viertel der Erwachsenen Tabak und auch unter Jugendlichen ist das Rauchen weit verbreitet [2]. Zu den Krankheiten, deren Entstehung durch das Rauchen begünstigt wird, zählen unter anderem Herz-Kreislauf-, Atemwegsund Krebserkrankungen, die vielfach zum Tod führen [3]. Jährlich sterben rund 7,2 Millionen Menschen an den Folgen von Tabakrauch – das entspricht ca. 19.600 Todesfällen pro Tag [4]. Aktuellen Berechnungen zufolge wird die Zahl in Deutschland für das Jahr 2013 auf rund 121.000 tabakbedingte Sterbefälle geschätzt, was einem Anteil von 13,5 % an allen Sterbefällen entspricht [3]. Vor diesem Hintergrund stellt der Tabakkonsum der Bevölkerung aus gesundheitswissenschaftlicher und -politischer Sicht ein zentrales Handlungsfeld dar. Das Rauchverhalten von Kindern und Jugendlichen ist dabei von besonderem Interesse, da der Einstieg in den Konsum üblicherweise vor Vollendung des 18. Lebensjahrs erfolgt [5]. Wird schon in jungen Jahren mit dem Rauchen begonnen, steigt das Risiko für die Entwicklung von tabakassoziierten Erkrankungen im Lebensverlauf: Zum einen ist der jugendliche Organismus besonders anfällig für Schädigungen durch die toxischen Substanzen des Tabakrauches [5], zum anderen verringert ein früher Raucheinstieg die Chance eines erfolgreichen Rauchausstiegs im späteren Leben. Dies kann auch darauf zurückgeführt werden, dass Raucherinnen und Raucher, die schon früh mit dem Rauchen begonnen haben, häufiger tabakabhängig sind [6]. Journal of Health Monitoring · 2018 3(1) DOI 10.17886/RKI-GBE-2018-008 Robert Koch-Institut, Berlin Johannes Zeiher, Anne Starker, Benjamin Kuntz Robert Koch-Institut, Berlin Abteilung für Epidemiologie und Gesundheits-

“Smoke on the water“ – Wasserpfeifenkonsum beiJugendlichen in Deutschland (Ergebnisse aus KiGGS Welle 1)

Seite 18 UMID 1 • 2016 Seite 19 Abstract In Germany, as in other countries, waterpipe (shisha) tobacco smoking has been increasing in popularxad ity. While in the last 15 years overall smoking prevalence, particularly cigarette smoking, has declined among adolescents, waterpipe smoking has become an emerging type of tobacco use. According to the results of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS Wave 1, 2009–2012), lifetime prevalence of waterpipe use among 12xad to 17xadyearxadolds was 28.9 per cent. Approxxadimatelyxadone-fifthxad(20.6xad%)xadofxadthexadadolescentsxadreportedxadwaterpipexadusexadinxadthexadpastxad12xadmonths,xadonetenthxad(10.0xad%)xadreportedxadcurrentxadusexad(atxadleastxadoncexadduringxadthexadpastxad30xaddays).xadInxadbothxadsexes,xadprevalencexad increasedxadwithxadage.xadWaterpipexadsmokingxadratesxadwerexadsignificantlyxadhigherxadamongxadboysxadthanxadgirls.xadAmongxad boys with a twoxadsided migration background (both parents, or the child and one parent, immigrated to Germany) waterpipe use was more common compared to nonxadimmigrants. Due to waterpipe related healthxadandxadaddictionxadrisksxadthatxadarexadoftenxadunderestimatedxadbyxadadolescents,xadspecificxadhealthxadeducationxadandxad prevention measures are necessary.