D. Subirá Ríos

Tratamiento de adenocarcinoma prostático localizado en paciente con trasplante renal mediante Ultrasonido de Alta Intensidad

Resumen Presentamos el caso de un paciente de 62 anos portador de un trasplante renal (TR) que fue diagnosticado a los 6 anos del implante de adenocarcinoma prostatico (CP) localizado. Tras evaluar las alternativas terapeuticas se opto por el Ultrasonido de Alta Intensidad (HIFU) por via transrectal. El resultado ha sido satisfactorio, con ingreso de 24 horas, resolucion histologica y bioquimica y minima morbilidad. No hemos hallado en la literatura referencias a la utilizacion de HIFU en CP en la poblacion de trasplantados renales. Creemos que puede representar una buena alternativa terapeutica.

Ética y aprendizaje en cirugía laparoscópica

Resumen La adquisicion de habilidades quirurgicas es un asunto de la mayor importancia durante el periodo de aprendizaje que supone la realizacion de la especialidad de Urologia. Por ello, la progresiva implantacion de la laparoscopia en nuestra actividad asistencial debe ir seguida de un plan de aprendizaje escalonado, como respuesta a esta nueva necesidad de formacion, que deberia ser cuidadosamente disenado para no causar perjuicio alguno, en ningun caso, a los pacientes intervenidos con esta nueva modalidad de abordaje quirurgico. Partiendo de la aceptacion de esta premisa, se debe enfocar cada caso y cada indicacion en particular, asegurando que se preservan los principios basicos de la etica medica (beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomia). Para ello, habra que sopesar los riesgos probables conforme a la propia experiencia o directamente relacionados con el tipo de intervencion. Con respecto a esto, en el presente articulo se esbozan las diferentes opciones para llevar a cabo un plan eticamente aceptable de formacion en laparoscopia urologica, tomando como punto de referencia la experiencia en prostatectomia laparoscopica. Asimismo, se exponen las razones justificativas de la denominada “reconversion programada” y, finalmente, se plantea la discusion respecto a que se debe informar y que cantidad de informacion se debe dar para que los pacientes puedan ejercer su capacidad de decision de modo real.

Evidencia Científica actual sobre la utilidad del Ultrasonido de Alta Intensidad (HIFU) en el tratamiento del Adenocarcinoma Prostático

Resumen Objetivo Evaluar en la literatura especifica existente la evidencia cientifica sobre la utilizacion del Ultrasonido de Alta Intensidad (HIFU) en el tratamiento del adenocarcinoma prostatico (Cap). Metodo Se revisa la literatura a traves de tres bases de datos: PubMed, Cochrane Library, HTA database. Se seleccionaron varios articulos teniendo en cuenta el numero de casos, los criterios de inclusion de los pacientes, el tiempo de seguimiento. Intentamos evaluar la mejor evidencia disponible llevando a cabo una revision sistematica de la eficacia clinica y del coste-efectividad del HIFU en el tratamiento del Cap. Analizamos supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y calidad de vida, incluyendo complicaciones, efectos adversos y aceptacion de la tecnica. Resultados Los trabajos disponibles se centran en dos indicaciones principales: la aplicacion del HIFU como primer escalon terapeutico y como terapia de rescate en recidivas post-radioterapia. Encontramos una gran dificultad para extraer conclusiones sobre los beneficios relativos del HIFU: ausencia de media o alta evidencia y falta de comparaciones de esta terapia emergente con los tratamientos estandar. En cuanto a resultados sobre coste-efectividad tampoco objetivamos datos que nos permitieran extraer evidencia cientifica de calidad media/alta sobre la tecnica. La mayoria de trabajos ofrecian disparidad en la definicion de supervivencia libre de enfermedad (SLE), lo que dificulta la interpretacion de resultados y la extraccion de conclusiones. Los criterios de inclusion fueron tambien heterogeneos entre los diversos autores. Conclusiones Actualmente la evidencia cientifica sobre la utilidad del HIFU en el tratamiento del adenocarcinoma prostatico es de calidad baja. Entre los aspectos a destacar tenemos en cuenta su capacidad de destruccion tumoral local tanto en los casos sin terapia previa como en las recidivas post-radioterapia. No se pueden extraer, sin embargo, conclusiones a medio y largo plazo por la falta de ensayos clinicos randomizados y controlados con seguimiento suficiente para medir beneficios en terminos de supervivencia global y calidad de vida (balance efectos adversos/beneficios), la ausencia de comparaciones con las terapias estandar asi como la heterogeneidad de criterios de definicion de la SLE.

Diferencias en la supervivencia de los pacientes con cáncer de vejiga según la profundidad de la infiltración muscular

Resumen Objetivo Analizar la supervivencia de los pacientes con cancer de vejiga e infiltracion de la capa muscular tratados mediante cistectomia radical comprobando la existencia o no de diferencias en la supervivencia segun la profundidad dela infiltracion muscular (pT2a frente a pT2b) Material y metodo Entre 1986 y 1996, 109 pacientes con infiltracion de la muscular (T2) en la RTU fueron tratados mediante cistectomia radical, 39 pacientes fueron excluidos por infraestadiaje y 2 por exitus en el postoperatorio inmediato, quedando 68 pacientes validos para el estudio. La mediana de seguimiento fue de 51 meses y en el momento de la revision 44 pacientes estaban vivos (2 con enfermedad tumoral y otro con un segundo tumor no urologico), 21 pacientes habian fallecido (4 por causas distintas al tumor vesical) y 3 pacientes se consideraron perdidos a los 3,31 y 11 meses de seguimiento. El analisis de la supervivencia se ha realizado mediante el metodo de Kaplan-Meier, comparando las variables analizadas mediante el test de long-rank Resultados La supervivencia global de la serie fue a los 3 y 5 anos del 76% y del 62% y la cancer especifica del 80% y del 70% respectivamente. La supervivencia cancer especifica a los 5 anos por estadios patologicos fue: pT0-83%, pT1-80%, pT2a-66% y pT2b-60% (p=0,52). En 15 (22%) pacientes no se encontraron restos tumorales en la pieza de cistectomia (pT0), la supervivencia cancer especifica a los 5 anos en este grupo fue del 83% frente al 66% en los pacientes con cancer residual (p=0,24) Conclusiones No hemos encontrado diferencias en la supervivencia entre los pacientes con cancer vesical pT2a y pT2b por lo que creemos que se deberian de clasificar dentro de un mismo grupo pronostico (pT2). Los pacientes pT0 representan un subgrupo de pacientes con una supervivencia importante en los cuales la cistectomia radical se podria considerar como un sobretratamiento, pudiendo ser candidatos a protocolos de conservacion vesical

Correlación ecográfico-anatómica de la medición del volumen prostático total y de la zona transicional mediante ecografía transrectal

OBJECTIVE: We evaluated whether preoperative transrecta ultrasound (TRUS) mesaurements of the transition zone (TZ) and total prostate volumen predict real prostatic weight. MATERIAL AND METHODS: We compare estimated TRUS volumes with surgical specimen weight, in surgically treated patients with localized prostate cancer (group A, n = 33) or benign prostatic hyperplasia (group B, n = 37). The volume was calculated by the ellipsoid formula. Both measurements were compared with surgical specimen weight, assuming 1 as specific prostate weight. RESULTS: Group A: mean prostate measured volume was 38.6 cc. (SD 22.7), mean RP specimen weight was 54,2 g (SD 27.2) (p = 0.001). Total estimated prostate volume underestimated prostatectomy specimen weight by 29%. In order to adequate the estimated volume to the specimen weight, we calculated the formula: estimated prostate weight = 0.95 x prostatic measured volume + 17,657 (p = 0.005). Group B: mean TZ measured volume was 62.8 cc. (SD 23.3), mean adenomectomy specimen weight was 79.9 g (SD 45.9) (p = 0.001). TZ estimated volume underestimated adenomectomy specimen weight by 21%. In order to adequate the estimated volume to the specimen weight, we calculated the formula: estimated TZ weight = 1.67 x TZ measured volume - 24,768 (p = 0.04). CONCLUSIONS: We found significative differences between TRUS measured volumes and real weight of surgical specimen. These differences could be corrected by simple formulas that allow to minimize the observed underestimations.VOLUME DETERMINATIONS OF THE WHOLE PROSTATE AND OF THE ADENOMA BY TRANSRECTAL ULTRASOUND: CORRELATION WITH SURGICAL SPECIMEN Objective: We evaluated whether preoperative transrecta ultrasound (TRUS) mesaurements of the transition zone (TZ) and total prostate volumen predict real prostatic weight. Material y Methods: We compare estimated TRUS volumes with surgical specimen weight, in surgically treated patients with localized prostate cancer (group A, n=33) or benign prostatic hyperplasia (group B, n=37). The volume was calculated by the ellipsoid formula. Both measurements were compared with surgical specimen weight, assuming 1 as specific prostate weight. Results: Group A: mean prostate measured volume was 38,6 cc. (SD 22,7), mean RP specimen weight was 54,2 g (SD 27,2) (p=0,001). Total estimated prostate volume underestimated prostatectomy specimen weight by 29%. In order to adequate the estimated volume to the specimen weight, we calculated the formula: estimated prostate weight=0,95 x prostatic measured volume + 17,657 (p=0,005). Group B: mean TZ measured volume was 62,8 cc. (SD 23,3), mean adenomectomy specimen weight was 79,9 g (SD 45,9) (p=0,001). TZ estimated volume underestimated adenomectomy specimen weight by 21%. In order to adequate the estimated volume to the specimen weight, we calculated the formula: estimated TZ weight=1,67 x TZ measured volume - 24,768 (p=0,04). Conclusions: We found significative differences between TRUS measured volumes and real weight of surgical specimen. These differences could be corrected by simple formulas that allow to minimize the observed underestimations.

Trasplante renal pediátrico con injertos de donantes infantiles de corta edad (≤ 6 años): Complicaciones y evolución funcional

Resumen Trasplante renel pediatrico con injertos de donantes infantiles de corta edad (≤ 6 anos). complicaciones y evolucion funcional Objetivo Evaluar el resultado funcional y la incidencia de complicaciones en una serie de trasplantes renales pediatricos utilizando injertos de donantes infantiles. Material Y metodo Se revisa una serie de 34 trasplantes renales en receptores pediatricos realizados de forma consecutiva. De ellos, en 19 casos (55,8%) el rinon procedia de donantes de edad inferior a 3 anos (Grupo A). En 15 pacientes (44,2%), los donantes tuvieron una edad ≥ 3-6 anos (Grupo B). Analizamos comparativamente el funcionalismo inmediato, complicaciones medicas y quirurgicas, supervivencia del injerto y del paciente a medio y largo plazo. Resultados Observamos disfuncion inicial del injerto en 9 pacientes del grupo A (47,4%). En el grupo B la incidencia fue del 46,7%. En el grupo A, 7 pacientes sufrieron complicaciones vasculares (36,7%) frente a 3 en el grupo B (20%) (p 0,05). Se produjeron mas complicaciones vasculares en los rinones preservados en solucion EC (35,3%) frente a UW (23,5%) (p 0,05). En el grupo A la supervivencia actuarial de los injertos a 10 anos fue significativamente menor frente al grupo B (35,5%-58,6%, p 0,05). En base al tipo utilizado de solucion de preservacion, EC ofrecio valores de supervivencia actuarial del injerto a 1-5-10 anos de 47%-26,8%-26,8%; UW incremento estas cifras a 82,3%-63%-63% (p 0,001). Conclusiones La limitacion de la edad minima para aceptacion de donantes en Programas de Trasplante Renal Pediatrico en 3 anos y la utilizacion de soluciones de preservacion optimas, resulta en una disminucion de las complicaciones vasculares y un aumento de la supervivencia del injerto a largo plazo.

Perfusión hipotérmica del riñón aislado: respuesta hidrodinámica y bioquímica al perfil de aplicación de la presión

HYDRODYNAMIC AND BIOCHEMICAL ADAPTATION TO PERFUSION PRESSURE PROFILE IN ISOLATED HYPOTHERMIC RENAL PERFUSION OBJECTIVES: To evaluate hydrodynamic, biochemical and pathologic consequences of positive forced pressure on hypothermic isolated renal perfusions in comparison to softly progressive administration of perfusion solution. MATERIAL AND METHOD: 16 hypothermic experimental pig renal perfusion o 180 min completed under constant flow conditions. A vacuum computer-controlled pump was used. A comparison was performed of the results obtained by two groups of organs (forced perfusion pressure -I.B.- and soft perfusion pressure -I.S.). RESULTS: Even though perfusion flor did not offer significant differences among both groups at the end of the procedure, I.B. group showed medium perfusion pressure and renal vascular resistance values significantly higher. Nitric oxide metabolites concentration was also greater in I.B. group. Finally, these kidneys showed more tubular cell aedema and glomerular shrinkage in comparison to I.S. group. CONCLUSIONS: Sharp and forced hypothermic perfusion of the isolated kidney don’t increase flow perfusion values. Inversely, hydrodynamic and pathologic results are worst in comparison to soft and progressive organ perfusion.

UTILIDAD DEL COCIENTE PSA LIBRE/PSA TOTAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS CON NIVELES DE PSA ENTRE 2,5 Y 20 NG/ML

Resumen Objetivo Evaluacion de la utilidad del cociente PSA libre / PSA total (PSAl/PSAt) para incrementar la especificidad del PSA total (PSAt), en el diagnostico del cancer de prostata en una serie de pacientes sintomaticos. Material Y Metodo Estudio prospectivo sobre 334 pacientes con sintomas compatibles con HBP y PSAt (ProStatusTM, Wallace Oy, Turku, Finland) entre 2,5 y 20 ng/ml, con una edad media de 67,2 ± 7 (49-87). Se dividieron en 3 grupos: Grupo I (tacto rectal normal y PSAt entre 2,5 y 10 ng/ml) - 189 pacientes. Grupo II (tacto rectal normal y PSAt entre 10 y 20 ng/ml) - 78 pacientes. Grupo III (tacto rectal sospechoso y PSAt entre 2,5 y 20 ng/ml) - 67 pacientes. Se calculo la sensibilidad, especificidad y curvas ROC para diferentes puntos de corte del cociente PSAl/PSAt en cada grupo. Resultados Grupo I - En el 11% (20/189) de los pacientes se diagnostico cancer de prostata. Solo se encontraron diferencias significativas en el cociente de PSAl/PSAt (p = 0,01). Utilizando el 27% como punto de corte, habriamos diagnosticado el 95% (19 de 20) de los pacientes con cancer, disminuyendo en un 21% (39 de 189) el total de las biopsias, y en un 23% (39 de 169) el numero de biopsias negativas. Grupo II - En el 19% (15/78) de los pacientes se detecto cancer de prostata. Solo se encontraron diferencias significativas en el volumen prostatico (p = 0,02). Utilizando el 30% como punto de corte habriamos diagnosticado el 93% (14 de 15) de los pacientes con cancer, disminuyendo en un 6,5% (5 de 78) el total de las biopsias y en un 8% (5 de 63) el numero de biopsias negativas. Grupo III - En el 72% (48/67) de los pacientes se detecto cancer de prostata. Se encontraron diferencias significativas en el cociente de PSAl/PSAt (p = 0,003), el volumen prostatico (p = 0,02) y la existencia de nodulos ecograficos (p = 0,004). Utilizando el 25% como punto de corte habriamos diagnosticado el 96% (46 de 48) de los pacientes con cancer, disminuyendo en un 13% (9 de 67) el total de las biopsias, y en un 47% (9 de 19) el numero de biopsias negativas. Conclusiones Aconsejamos la utilizacion del indice de PSAl/PSAt solo en los pacientes con tacto rectal normal y PSAt entre 2,5 y 10 ng/ml. La biopsia de los pacientes con un porcentaje de PSAl menor o igual al 27%, habria evitado el 23% de las biopsias negativas manteniendo una sensibilidad diagnostica del 95%.

Aspectos técnicos de los dispositivos de perfusión de órgano aislado

An aspect of capital importance in the transplant field is the maintainance and preservation of organs during the ischemic phase. Organ susceptibility and injuries secondary to ischemia, organ procurement and transportation are still nowadays one of the main causes for organ failure. Effective artificial organ perfusion has remained a main goal for researchers in this field for more than 100 years. In the second half of the XXth century these techniques have been applied to experimental and clinical organ preservation, with the aim of extending the period of an effective storage (which guarantees an early and good function after the transplant). Primary goal of any organ preservation is to maintain integrity in every cell system in order to minimize those injuries which produces graft dysfunction.

Comparación de costes entre la nefrectomía radical laparoscópica y la abierta en el adenocarcinoma renal

Resumen Objetivo Realizar una comparacion de costes (minimizacion de costes) entre la nefrectomia laparoscopica y la nefrectomia “abierta” trasperitoneal en el tratamiento del adenocarcinoma de rinon. metodo Estudio retrospectivo sobre los primeros 26 pacientes sometidos a nefrectomia laparoscopica sin complicaciones intra ni postoperatoria en el periodo 2002-2003, utilizando como control a 22 pacientes tratados con nefrectomia “abierta” con las mismas caracteristicas y en el mismo periodo de tiempo. Se evaluaron variables demograficas (edad, sexo, indice de masa corporal, tamano tumoral, etc.), intraoperatorias (tiempo de quirofano y material fungible utilizado) y postoperatorias (tiempo de estancia en reanimacion, necesidades de analgesia y estancia hospitalaria). Se aplicaron los costes calculados para nuestro Hospital y los imputados al Servicio de Urologia en el ano 2003, asi como el coste de fungibles con IVA para el mismo ano. Se realizo una comparacion de costes entre ambos grupos. Resultados No hubo diferencias entre las variables demograficas entre ambos grupos excepto en el tamano tumoral, mayor en las nefrectomias abiertas (p=0,001). La nefrectomia laparoscopica fue un 29,4% globalmente mas cara que la abierta. El coste intraoperatorio (quirofano, anestesia y fungibles) de la laparoscopica excedio en un 151,6% al de la abierta, mientras que en la abierta el coste postoperatorio fue superior en un 63% con respecto a la laparoscopica. Conclusiones La nefrectomia laparoscopica en nuestro Centro es mas cara que la nefrectomia abierta debido a una mayor ocupacion de quirofano y a que el material fungible especifico utilizado en el acto quirurgico tiene un coste muy elevado. Seria necesario la reduccion de forma importante del tiempo quirurgico y la disminucion del gasto en fungibles para que la nefrectomia laparoscopica pudiera ser competitiva en nuestro Hospital.